機械通氣聯合俯臥位肺復張在重癥急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用效果

朱舒婷 陳靜 曹蕊

【摘要】 目的：探討機械通氣聯合俯臥位肺復張在重癥急性呼吸窘迫綜合征（ADRS）中的應用效果。方法：將筆者所在醫院重癥醫學科2016年8月-2018年8月接收的120例重癥ADRS患者隨機均分為仰臥位組（給予機械通氣+仰臥位肺復張治療）與俯臥位組（給予機械通氣+俯臥位肺復張治療），比較兩組的呼吸參數與血流動力學指標變化。結果：肺復張治療1、2、6 h后，俯臥位組與仰臥位組的PaO2、PaO2/FiO2顯著上升，且俯臥位組的上升幅度顯著高于仰臥位組，差異有統計學意義（P<0.05）;肺復張治療1 h后，俯臥位組與仰臥位組的HR、CVP及MAP血流動力學指標顯著高于肺復張前（P<0.05），但肺復張后2 h俯臥位組與仰臥位組的血流動力學指標又開始逐漸下降，6 h后與肺復張前差異無統計學意義（P>0.05）。結論：機械通氣聯合不同體位的肺復張均能改善重癥ADRS的氧合狀態，且血流動力學較穩定，但相較于仰臥位肺復張來講，俯臥位肺復張改善效果更為理想。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征; 俯臥位通氣; 肺復張; 重癥; 應用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-0-03

急性呼吸窘迫綜合征（ADRS）是一種常見的急危重癥，主要表現為低氧血癥、急性呼吸衰竭、心率快、肺順應性下降等，病情發展迅速，若救治不及時將會發展為不可逆的細胞損傷，預后較差，死亡率高達40%，嚴重損害患者健康[1-2]。機械通氣是重癥ADRS的有效輔助治療方式，能夠顯著緩解患者的低氧癥狀，改善肺通氣功能，然而重癥ADRS患者主要的病理特征為大量肺泡塌陷，若單純依靠機械通氣治療不但難于復張塌陷的肺泡，反而還會導致肺泡的過度膨脹通氣，造成氣壓傷，使病情進一步加重[3-4]。有研究表明，對重癥ADRS患者聯合采用機械通氣與肺復張治療能夠促進背部塌陷肺泡的復張，避免肺泡的過度膨脹通氣，但不同的肺復張體位所起到的療效與安全性亦不同[5-6]。本次研究對筆者所在醫院重癥醫學科2016年8月-2018年8月接收的60例重癥ADRS患者采用機械通氣聯合俯臥位肺復張治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自筆者所在醫院重癥醫學科2016年8月-2018年8月接收的120例重癥ADRS患者，納入標準：均符合重癥ADRS的臨床診斷標準;氧合指數（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg，呼吸正壓通氣（PEEP）≥5 cm H2O;急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ評分≥17分;接受機械通氣治療;滿足肺復張適應證。排除標準：嚴重氣胸;俯臥位禁忌證;血流動力學不穩定;平均動脈壓<65 mm Hg;心胸外科手術史;既往精神疾患;家屬拒絕患者參與研究。將120例患者隨機均分為仰臥位組與俯臥位組，仰臥位組男31例，女29例;年齡26～72歲，平均（48.52±6.39）歲。俯臥位組男33例，女27例;年齡24～71歲，平均（48.69±6.81）歲。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者家屬對研究知情同意。

1.2 方法

所有患者均給予全程心電圖監護，密切監測體征變化，建立靜脈補液通道，中心靜脈壓（CVP）控制在8～12 cm H2O，經橈動脈置管，給予氣管插管，通氣模式調整為A/C+PEEP模式，PEEP控制在6 cm H2O，潮氣量（TV）控制在8 ml/kg，吸入氧濃度百分比（FiO2）控制在40%～100%，呼吸頻率（HR）控制在16次/min，送氣方式調整為方波。兩組患者均在常規機械通氣治療1 h后進行肺復張，通氣模式為壓力控制通氣，FiO2由40%～100%調整為100%，將PEEP由6 cm H2O調整為20 cm H2O，通氣2 min后，對其進行血氣分析，再恢復至原呼吸機參數，每4小時復張一次，持續復張4周，肺復張前靜脈注射5 mg的力月西+2 mg萬可松，并徹底清理呼吸道，給予鎮靜及抑制自主呼吸處理，并在肺復張治療時密切監測患者肺復張前后的氧合情況與循環變化，若發生HR上升20次/min、動脈收縮壓（CSBP）下降30 mm Hg、動脈血氧飽和度（SpO2）下降5%、心律失常致血壓下降、呼吸驟停、氣管滑脫等任一意外情況需立即終止治療。仰臥位組協助其取半臥位，并將床頭上抬30°～45°，肺復張治療方式同上。俯臥位組安排4～6人同時實施體位轉換，治療期間完全俯臥至少16 h，肺復張治療方式同上。

1.3 評價指標

（1）呼吸參數：觀察比較兩組患者肺復張前、肺復張后1、2、6 h的PaO2、PaO2/FiO2、氣道平臺壓（Pplat）、靜態肺順應性（Clst）等呼吸參數指標變化。（2）血流動力學指標改變：觀察比較兩組患者肺復張前、肺復張后1、2、6 h的HR、CVP及平均動脈壓（MAP）等血流動力學指標變化。

1.4 統計學處理

數據通過SPSS 22.0軟件處理，呼吸參數指標與血流動力學指標通過（x±s）表示，并給予t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的呼吸參數變化比較

肺復張治療1、2、6 h后，俯臥位組與仰臥位組的PaO2、PaO2/FiO2顯著上升，且俯臥位組的上升幅度顯著高于仰臥位組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的血流動力學指標變化比較

肺復張治療1 h后，俯臥位組與仰臥位組的HR、CVP及MAP血流動力學指標顯著高于肺復張前（P<0.05），但肺復張后2 h俯臥位組與仰臥位組的血流動力學指標又開始逐漸下降，6 h后與肺復張前差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

大量肺泡塌陷、呼吸窘迫和低氧血癥是重癥ADRS的主要病理生理特征，及時糾正患者的低氧血癥，改善其氧合狀態，充分復張塌陷肺泡是ADRS治療的關鍵[7-8]。機械通氣是重癥ADRS的常見方式，但機械通氣時若潮氣量過大容易加重ADRS患者的肺及肺外器官的損傷，因此，通常主張采用小潮氣量進行通氣，而小潮氣量通氣則無法有效復張塌陷的肺泡，導致機械通氣治療效果并不理想[9-10]。隨著醫學技術的不斷發展，機械通氣聯合肺復張治療策略已成為近年來肺部急癥研究的熱點。李娟等[1]所在醫院以25只健康家兔為實驗對象，對所有家兔進行ADRS模型處理，將制作成功的10只家兔模型均分為5組，仰臥位通氣組、仰臥位通氣聯合肺復張組、俯臥位通氣組、俯臥位通氣聯合肺復張組及空白對照組（不應用任何治療方式），結果顯示，俯臥位通氣聯合肺復張組的家兔的氧分壓、二氧化碳分壓顯著高于其他4組，且其氧合與肺復張容積顯著高于其他4組（P<0.05）。可見，選擇合適的體位對肺復張治療至關重要。

本次研究對俯臥位組采用俯臥位通氣聯合肺復張治療后，俯臥位組肺復張治療1、2、6 h的PaO2、PaO2/FiO2顯著高于肺復張前，且PaO2、PaO2/FiO2上升幅度顯著高于仰臥位組（P<0.05），兩組在肺復張后不同時期的血流動力學指標值差異無統計學意義（P>0.05）。究其原因主要是因為俯臥位肺復張治療具有以下幾個優勢：（1）俯臥位時患者的胸腔內壓差梯度較低，機體胸壁的順應性下降，有利于萎縮的肺泡重新開放;（2）能夠顯著緩解腹腔臟器及心臟對肺臟的壓迫感;（3）能夠均衡全肺通氣，使肺內氣體均勻分布，減輕肺泡間剪力，減輕肺泡損傷;（4）有利于改善背側肺組織通氣，緩解肺內分流情況，減少肺泡表面活性物質的損耗;（5）有利于增加肺部的容積，減少低潮氣量帶來的損害，穩定血流動力學指標[11-12]。

總的來說，機械通氣聯合不同體位的肺復張均能改善重癥ADRS的氧合狀態，且血流動力學較穩定，但相較于仰臥位肺復張來講，俯臥位肺復張改善效果更為理想，值得推薦。

參考文獻

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：何玉勤）