鎖骨鉤鋼板固定與單純同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位效果對比

何建平，朱澤興，馬東印，周自廣，劉愛華，底垚宗

(1.北京市平谷區醫院 骨科，北京 101200；2.中國人民解放軍火箭軍總醫院，北京 100088）

肩鎖關節脫位在創傷骨科中為常見損傷，在肩部損傷中約占12%［1］，在全身骨關節脫位中占4%～6%［2］，由于其發病率高，且發病后對患肢功能影響大，因此如何更好地治療肩鎖關節脫位引起更多骨科學者的關注。鎖骨鉤鋼板曾一度被廣大學者推崇為治療肩鎖關節脫位的首選方案，但其存在的一些并發癥亦引起大家關注［3］。因此學者們對同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位亦做了相關研究報道［4］，但對兩種治療方案的效果比較卻鮮有報道。在此基礎上，本文對我院2013年8月-2017年12月收治的29例分別采用AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療18例，同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療11例的肩鎖關節脫位患者的治療效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年8月-2017年12月我院收治的29例RockwoodⅢ型以上肩鎖關節脫位行手術治療的患者為研究對象。其中男22例，女7例；年齡23～59歲，平均36.7歲。按患者自愿選擇手術方案，分為A組及B組（A組為鎖骨鉤鋼板固定組18例，B組為同種異體肌腱重建喙鎖韌帶組11例），分別對A、B兩組研究對象進行9～36個月隨訪，對手術時間、手術出血量、住院時間、手術側的肩關節功能評分、VAS評分進行比較分析。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴年齡18～60周歲，受傷前肩關節活動正常；⑵新鮮閉合性肩鎖關節脫位患者（具體發病時間≤3周）；⑶診斷為RockwoodⅢ型及以上肩鎖關節脫位，且不伴有同側肩部其他損傷。

排除標準：⑴年齡＜18周歲或＞60周歲；⑵陳舊性肩鎖關節脫位（具體發病時間＞3周）；⑶診斷為RockwoodⅢ型以下的肩鎖關節脫位患者；⑷伴有同側的肩部其他損傷，如肩袖損傷、肩胛骨骨折、鎖骨遠端骨折等；⑸患有精神障礙或精神疾病不能配合治療者。

1.3 治療方法

鎖骨鉤鋼板固定組（A組）：術中采取鎖骨外側切口，顯露肩鎖關節及鎖骨遠端，適當清理肩鎖關節周圍損傷的韌帶及破裂的關節盤，按壓鎖骨外側使肩關節解剖復位嵌合緊密，將鎖骨鉤鋼板的鉤部勾于肩峰后側，利用杠桿原理復位肩鎖關節，鎖骨外側予5枚鎖定螺釘固定。

同種異體肌腱重建喙鎖韌帶組（B組）：取肩關節外側起自肩峰向內喙突方向弧形切口，顯露肩鎖關節及鎖骨遠端，適當清理肩鎖關節周圍損傷的韌帶及破裂的關節盤，剝離鎖骨遠端下方部分軟組織，切開部分胸大肌筋膜，顯露喙突，將肋骨鉤自喙突穿過，用兩根2號 Ethibond線從喙突下方穿出備用，分別于鎖骨遠端喙鎖韌帶止點處鉆兩孔，用其中1根Ethibond線引導編織好的同種異體肌腱跨過喙突基底，肌腱兩端分別自鎖骨遠端骨道內引入；另外1根Ethibond線兩端穿過鎖骨遠端鉆孔處打結固定，使肩鎖關節復位，拉緊韌帶，交叉縫合固定，肌腱兩端纏繞鎖骨遠端打結、縫合固定牢固。

術后兩組均給予胸肩吊帶固定3周，指導肩關節被動功能康復訓練，術后8周患者逐漸恢復正常功能活動。

1.4 評價標準

所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～36個月。就兩組患者手術時間、手術出血量、住院時間、手術側的Constant-Mur1ey肩關節功能評分、VAS評分對手術效果進行比較分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對兩組數據進行獨立樣本t檢驗，P＜0.05即差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后傷口均Ⅰ期愈合，無感染、血管和神經損傷等嚴重并發癥，隨訪9～36個月，平均15個月。A組術后6～12個月拆除內固定鎖骨鉤鋼板后，A、B兩組均未見肩鎖關節脫位及半脫位，肩關節外形正常。對A、B兩組患者手術時間、手術出血量、住院時間、手術側的Constant-Mur1ey肩關節功能評分、VAS評分進行對比分析，差異均無統計學意義（表 1，圖 1-4）。

3 討論

肩鎖關節脫位為上肢損傷中較為常見損傷，常見于摔傷、運動損傷、車禍傷、意外墜落等。肩鎖關節其實質是微動的滑膜關節，同時又是一個不典型的球窩關節，具有三維空間的活動范圍，主要有上下、前后、旋轉三種基本運動形式。其運動中心位于肩鎖關節和喙鎖韌帶之間，形成一種特殊的運動機制［5］。肩鎖關節的穩定性主要依靠肩鎖韌帶和由外側的斜方韌帶和內側的錐狀韌帶組成的喙鎖韌帶及周圍組織。目前臨床較常用的Rockwood分型比較符合病理解剖，Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節保持穩定；Ⅱ型：肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶扭傷，常引起半脫位；Ⅲ型：肩鎖關節囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25%～100%；Ⅳ型：Ⅲ型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌；Ⅴ型：Ⅲ型伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加100%～300%，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型伴鎖骨外側端向下脫位，位于喙突下，此類型相當罕見。其中RockwoodⅠ、Ⅱ型可行非手術治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 型應手術治療，Ⅲ型的治療目前尚存在爭議。

圖1,2 A組術前、術后肩關節正位X線片

圖3,4 B組術前、術后肩關節正位X線片

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、Constant-Murley肩關節功能及VAS評分比較（n）

鎖骨鉤鋼板作為一種治療肩鎖關節脫位常用的手段得到許多學者的認可［6,7］，利用鎖骨肩峰端的鋼板固定和肩峰下的鉤板形成的杠桿作用，對鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力，可有效地固定肩鎖關節，能夠為斷裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶提供一個穩定無張力的軟組織修復環境，并不損傷肩鎖關節面，保持關節的生理微動，支持早期鍛煉。但短期內存在肩關節慢性疼痛、肩關節功能受限及鋼板斷裂的可能，建議及早取出［8］，因此增加了二次手術創傷及患者的經濟負擔。

喙鎖韌帶作為上肢的懸吊系統，在阻止鎖骨向上移位中起到至關重要的作用，因此在肩鎖關節脫位的治療中，重建喙鎖韌帶，對其生物力學性能恢復是非常必要的。喙鎖韌帶的重建手術方法有多種，近年來隨著生物力學、生物材料的研究發展，在肩鎖關節解剖復位的治療上有許多的選擇方案。其中，肌腱移植無疑在恢復肩鎖關節生物力學方面具有明顯優勢，其中人體可供選擇的自體重建材料有掌長肌腱、橈側腕屈肌肌腱、聯合腱外側半肌腱、髂脛束、腓骨長肌腱等。使用自體游離肌腱可以避免免疫排斥和疾病的傳播，自體游離肌腱在體內經過細胞壞死、血管再生、細胞增殖、韌帶重塑四個階段。肌腱愈合后可形成永久結構，減少遠期失敗的風險，但手術切取自體肌腱可能造成供區損傷并引起相應的功能障礙。Lawhorn KW等［9］研究發現經低溫及消毒處理后的同種異體肌腱極少引起排斥反應，且和自體肌腱有相似的手術效果。同時我國常青等［10］在使用異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節完全脫位亦取得了滿意的效果。因此同種異體肌腱重建喙鎖韌帶被越來越多的學者用于肩鎖關節脫位治療。

本研究在隨訪中未發現鎖骨鉤鋼板斷裂、肩峰溶解、取出內固定后肩鎖關節再脫位等并發癥，在手術時間、出血量、住院時間、手術側的Constant-Mur1ey肩關節功能評分、VAS等指標，經統計學分析兩組差異無明顯統計學意義。且喙鎖韌帶重建較鎖骨鉤鋼板可減少二次取出內固定的創傷，且可最大程度恢復肩鎖關節解剖結構。但是本研究納入病例較少，隨訪時間尚短，我們將繼續堅持隨訪，擴大樣本量，以得到更加科學合理的數據指導臨床治療。