老年非瓣膜性房顫患者血漿NT-proBNP水平與心臟結構關系

徐旺達，劉冬梅，李笑爽，林樹無*

（1.沈陽醫學院附屬第二醫院干診一科，遼寧 沈陽 110002；2.沈陽醫學院附屬第二醫院內科）

房顫是老年人常見的心律失常，而且其發病率與年齡呈明顯相關性，老年人的房顫發病率可達 3%～5%［1］，《2010年全球疾病負擔研究》顯示，80歲以上人群房顫發病率可高達13%以上［2］。心房重構是房顫發生和維持的主要病理生理學機制，年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙等因素均可導致心肌纖維化和左心房擴大，從而促進房顫的發生，隨著左心房的擴大和房顫所引起的血流動力學改變是房顫引發血栓栓塞性并發癥的主要發病基礎。研究發現左房的擴大和B型腦鈉肽（BNP）增高都是房顫發生和血栓前狀態的重要風險因子。因此本研究通過分析我院就診治療的老年非瓣膜性房顫患者血漿N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平和左心房結構改變的關系，探討不同類型老年非瓣膜性房顫患者的血漿NT-proBNP水平及其與LAD大小的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月沈陽醫學院附屬第二醫院收治的老年非瓣膜性房顫患者共223例，根據《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議（2016）》［3］的診斷標準，將房顫持續時間小于7 d的病例納入陣發性房顫組（67例），房顫持續時間7 d以上的病例納入非陣發性房顫組（156例）；選取同期就診的老年無房顫病史的高血壓、2型糖尿病、穩定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和非房顫的心律失常患者（室性期前收縮、房性期前收縮和陣發性室上性心動過速）共100例，作為對照組。3組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 所有房顫患者符合《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議（2016）》［3］的房顫診斷和臨床分類標準；高血壓患者符合2010年《中國高血壓防治指南》［4］的高血壓診斷標準；2型糖尿病患者符合2010年《中國2型糖尿病防治指南》［5］的糖尿病診斷標準。

1.3 納入標準 （1）陣發性房顫組和非陣發性房顫患者：①年齡＞65歲；②入院時心電圖診斷房顫患者。（2）對照組：①年齡＞65歲；②無房顫病史；③入院首要診斷高血壓、2型糖尿病、穩定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和非房顫的心律失常（室性期前收縮、房性期前收縮和陣發性室上性心動過速）患者。（3）患者均知情同意參與本研究。

1.4 排除標準 （1）器質性瓣膜性心臟病患者；（2）急性冠脈綜合征、先天性心臟病、急性肺栓塞、深靜脈血栓、心肌病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、肺源性心臟病和急性感染者。（3）各種心血管疾病病因所導致的中重度心力衰竭患者，包括左心室射血分數（LVEF）＜50%或根據 NYHA心功能分級心功能Ⅲ和Ⅳ級患者；（4）嚴重腎功能不全的患者，估算腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）；（5）伴有其他嚴重心律失常（如心房撲動、室性心動過速、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯）或安置永久心臟起搏器患者。

1.5 方法及觀察指標

1.5.1 記錄3組患者的年齡、性別、既往疾病史。實驗室檢查包括肝功、腎功、血糖、血脂檢查。計算體重指數（BMI）和eGFR。

1.5.2 血漿NT-proBNP、D-二聚體和C反應蛋白（CRP）指標的檢測 采集3組患者晨起空腹狀態下靜脈血標本，應用電化學發光法測定NT-proBNP水平，所有血液標本在采樣后2 h之內測定。采用酶聯免疫法定量測定CRP濃度；采用熒光免疫法測定D-二聚體濃度。

1.5.3 心室結構測量 采用PHILIPS iE33彩色多普勒超聲顯像儀，探頭型號S5-1，頻率2.5～3.5 MHz。經胸超聲心動圖檢測LAD、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPW）及左心室射分數（LVEF）。并計算左心室質量指數（LVMI）。超聲檢查由2名經驗豐富的超聲科醫生完成。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析和t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組研究對象血漿NT-proBNP水平比較 3組研究對象血漿NT-proBNP水平差異有統計學意義，其中非陣發性房顫組NT-proBNP水平為（453.92±255.65）pg/ml，顯著高于陣發性房顫組［（359.86±216.47）pg/ml］和對照組［（147.84±106.38）pg/ml］（P＜0.05），陣 發 性 房 顫 組 NT-proBNP水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 3組研究對象超聲結果比較 3組研究對象LAD、LVEF比較差異有統計學意義，其中非陣發性房顫組LAD高于陣發性房顫組和對照組，陣發性房顫組LAD高于對照組（P＜0.05）；非陣發性房顫組LVEF低于其他兩組（P＜0.05），陣發性房顫組LVEF和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組研究對象經胸彩色多普勒超聲結果比較

2.3 NT-proBNP水平和LAD相關性分析 將2組房顫患者的血漿NT-proBNP水平和LAD進行雙變量Pearson相關分析，結果顯示NT-proBNP水 平 與 LAD 呈 正 相 關（r=0.669，R2=0.448，P＜0.01），見圖1。

圖1 非瓣膜性房顫患者血漿NT-proBNP水平與左房內徑（LAD）的相關性

3 討論

房顫是在年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙等危險因素的作用下，心房發生電學和組織學重構，從而促發一種快速、無序的心房電活動，這也是房顫反復發作和維持穩定的基礎，房顫呈進行性發展，由陣發性向持續性轉變，這種心房結構改變主要表現為心房肌間質纖維增生及心房增大［6］，進而出現左心功能的下降。

NT-proBNP是腦鈉肽原（proBNP）分解過程中的無活性部分，proBNP由心肌細胞合成，當心臟容量負荷增大引起室壁張力的增加時，proBNP在活化酶作用下列解為NT-proBNP和腦鈉肽（BNP）并釋放入血，BNP發揮其擴張血管和利尿的生物活性作用。NT-proBNP雖然沒有生物活性，但它比BNP具有更高的靈敏度［7］；而且NT-proBNP具有更長的半衰期，體外相對較為穩定，給檢測帶來方便。近期的研究發現NT-proBNP水平升高的人群發生房顫的風險明顯增加，而且在房顫患者中NT-proBNP水平明顯高于竇性心律患者［8-9］。房顫發生時心房呈現不規則收縮、心室舒張期充盈不充分，心肌細胞能量利用不足等病理生理性改變，最終導致心室功能改變并刺激心肌細胞分泌BNP［10］。此外研究發現心房肌細胞的分泌顆粒中也含有BNP，房顫時心房牽張和容量負荷改變刺激心肌細胞釋放BNP入血［11］，也伴隨著血漿NT-proBNP升高。本研究對象為陣發性房顫和非陣發性房顫患者，并且已經排除明顯的癥狀性心衰和LVEF減低的患者，陣發性房顫組與對照組LVEF差異無統計學意義，而血漿NT-proBNP水平3組間均有明顯差異，隨著房顫持續時間的延長，非陣發性房顫組NT-proBNP水平最高。說明在陣發性房顫時，即使沒有發生左心室收縮功能改變的情況下，心臟已經發生血流動力學改變刺激心肌細胞分泌NT-proBNP，隨著房顫持續時間的延長，引起心室舒張和收縮功能障礙，進一步導致血漿NT-proBNP水平的升高。

有研究發現血漿NT-proBNP水平和左心房大小是房顫復發的獨立危險因素［12］，左心房結構改變是房顫的發生和維持中的關鍵性因素。左心房的重構伴隨著房顫進展的整個過程，當房顫發生時，左心房失去有效的舒張和收縮功能，血液在左心房內瘀滯從而導致心房容量和壓力負荷升高，最終導致左心房不斷地擴大［13］。而且本研究還發現了房顫患者LAD明顯大于對照組，持續性房顫組和陣發性房顫組患者LAD差異有統計學意義，以往的研究也發現心房容積大小與房顫的穩定性明顯相關［14］，并且房顫發病時間越長，左心房擴大越明顯［15］。左心房擴大是左心房重構最突出的外在表現，左心房擴大和房顫引起心臟血流動力學的變化和心房壓力的進一步改變，從而傳導性的引起心室容量負荷增加和心室壁張力增加，刺激心肌細胞分泌NT-proBNP增加，因此LAD和NT-proBNP水平存在一定相關性，本研究發現房顫患者LAD與NT-proBNP水平呈正相關（r=0.669，P＜0.01）。國內外研究也發現房顫患者左心房結構和功能改變與BNP水平明顯相關［13-16］。

綜上所述，對于老年非瓣膜性房顫患者血漿NT-proBNP是一項重要的生化標志物，陣發性房顫和持續性房顫組中血漿NT-proBNP水平均顯著高于非房顫患者，而且它與LAD具有良好的相關性，因此在對非瓣膜性房顫患者診治過程中監測血漿NT-proBNP水平的變化具有重要的臨床價值。以往有研究發現LAD大小是房顫發生的獨立危險因子，通過更大樣本研究，結合血漿NT-proBNP水平和LAD大小預測房顫發生的風險和判斷房顫患者的預后是我們下一步研究的重點。