綜合療法治療兒童弱視的臨床療效探討

樊慶俠，林靜，何偉

（沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司，遼寧 沈陽 110034）

弱視是視覺發(fā)育期間因異常視覺體驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部無器質(zhì)性病變［1］。弱視嚴(yán)重影響患者的身心健康，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外弱視治療的方法和理論很多，我院臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用某種弱視治療設(shè)備和方法很難治愈所有類型的弱視患者，而將多種治療設(shè)備和方法綜合運(yùn)用能夠取得較好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年7月在我院就診的弱視兒童235例（331眼），男123例，女112例，年齡3～13歲，平均（6.36±2.25）歲。輕度弱視156眼（47.13%），中度弱視122眼（36.86%），重度弱視53眼（16.01%）；屈光不正性弱視202眼（61.03%），屈光參差性弱視109眼（32.93%），斜視性弱視20眼（6.04%）；3～6歲182眼（54.98%），7～9歲125眼（37.76%），10～13歲24眼（7.25%）。所有患者的弱視治療期和鞏固期均為半年。

1.2 綜合弱視治療方法 （1）屈光矯正：配鏡時(shí)，對(duì)小于11歲患者進(jìn)行1%阿托品散瞳聯(lián)合檢影驗(yàn)光，大于11歲患者采用鹽酸環(huán)噴托酯散瞳聯(lián)合檢影驗(yàn)光。（2）臨床用藥：所有弱視患者均口服左旋多巴片劑（上海東方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020782），小于6歲1片（0.125 g），大于6歲2片（0.250 g），日2次，飯后口服。（3）遮蓋治療：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化遮蓋時(shí)間，直到雙眼視力平衡。（4）眼部按摩：使用按摩眼罩按摩眼周穴位，每次按摩10 min。（5）多媒體自律光盤3.0：該光盤根據(jù)每個(gè)患者的視覺誘發(fā)電位（VEP）檢測(cè)結(jié)果制定個(gè)性化刺激方案。（6）弱視訓(xùn)練儀（廣州市博視醫(yī)療保健研究所）：訓(xùn)練儀中的后像與光刷主要用于非中心注視性弱視患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究所有患者符合《弱視診斷專家共識(shí)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。本研究根據(jù)病情將患者分類為屈光不正性弱視：主要為雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，且雙眼最佳矯正視力相等或接近，遠(yuǎn)視性屈光度數(shù)≥5.00 DS、散光度數(shù)≥2.00 DC，在配戴屈光不正矯正眼鏡3～6個(gè)月后確診；屈光參差性弱視：雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.50 DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00 DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視；斜視性弱視：?jiǎn)窝坌孕币曅纬傻娜跻暋１狙芯扛鶕?jù)患眼最佳矯正視力分為輕度（0.6～0.8）、中度（0.2～0.5）與重度弱視（≤0.1）［1］。1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［9］治愈：3～7歲患者最佳矯正視力達(dá)到同年齡兒童下限且雙眼相差2行以內(nèi)，8歲及以上患者最佳矯正視力≥0.9，隨訪期間仍保持正常；進(jìn)步：最佳矯正視力增加≥2行，未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；無效：視力提升≤1行或下降，未達(dá)到進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)。其中治愈和進(jìn)步視為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，療效觀察指標(biāo)均采用［n(%)］表示，3組樣本率間的比較采用卡方檢驗(yàn)，3組樣本率間的多重比較采用Bonferroni方法（重新制定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=0.05/3=0.0167）。

2 結(jié)果

弱視患者經(jīng)過上述綜合治療，治愈率為87.92%（291/331），有效率為97.28%（322/331）。

2.1 不同弱視程度患兒之間治療效果比較 輕度、中度、重度弱視組患兒的治愈率分別為96.15%（150/156）、89.34%（109/122）、60.38%（32/53），3組患者治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.031，P=0.000）；輕度、中度、重度弱視組患兒的有效率分別為99.36%（155/156）、98.36%（120/122）、88.68%（47/53）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.000）。其中輕度組與中度組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031＞0.0167），但2組均顯著優(yōu)于重度組（P＜0.0167）；3組患者有效率兩兩比較，輕度組與中度組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.584＞0.167），但 2組均顯著優(yōu)于重度組（P＜0.0167）。見表1。

表1 不同弱視程度患兒之間治療效果比較［n(%)］

2.2 不同弱視類型患兒之間治療效果比較 屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、斜視性弱視組患兒的治愈率分別為92.57%（187/202）、86.24%（94/109）、50.00%（10/20）；有效率分別為99.01%（200/202）、97.25%（106/109）、80.00%（16/20），3組患兒之間的治愈率和有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.000）。其中屈光不正性弱視組與屈光參差性弱視組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.106＞0.0167），但2組均顯著優(yōu)于斜視性弱視組（P＜0.0167）；3組患者有效率組間比較，屈光不正性弱視組顯著優(yōu)于屈光參差性弱視組（P=0.000＜0.0167），且2組均顯著優(yōu)于斜視性弱視組（P＜0.0167）。見表2。

表2 不同弱視類型患兒之間治療效果比較［n(%)］

2.3 不同年齡患兒之間治療效果比較 3～6歲年齡組、7～9歲年齡組、10～13歲年齡組治愈率分別為 93.41%（170/182）、87.20%（109/125）、50.00%（12/24）；有效率分別為98.90%（180/182）、97.60%（122/125）、83.33%（20/24），3組患者治愈率和有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.000）。其中3～6歲組與7～9歲組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063＞0.0167），但2組均顯著優(yōu)于10～13歲組（P=0.00＜0.0167）；3組患兒有效率兩兩比較，3～6歲組與7～9歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.4＞0.0167），但2組均顯著優(yōu)于10～13歲組（P＜0.0167）。見表3。

表3 不同年齡患兒之間治療效果比較［n(%)］

3 討論

弱視是一種常見眼病，Attebo等［3］報(bào)道成人弱視患病率為2.5%～3.2%，我國(guó)弱視患病率為2%～4%［1］，3～6 歲兒童弱視患病率為 4.83%［4］。由于使用的研究方法和標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，所調(diào)查人群的地域差異，各學(xué)者報(bào)道的患病率略有差異，但比較接近。

本研究結(jié)果顯示輕中度、非斜視性及低年齡組弱視患兒的療效優(yōu)于重度、斜視性及較大年齡組的弱視患兒，是因?yàn)楹笳叽竽X視覺皮層受到的抑制程度更重導(dǎo)致，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果［6］一致。斜視性弱視患兒療效差，是因?yàn)樵擃惾跻暢０橛衅行淖⒁暎枰瘸C正為中心注視后才能進(jìn)行常規(guī)的弱視訓(xùn)練，增加了治療難度和周期。屈光參差性弱視有效率低于屈光不正性弱視，推測(cè)是因?yàn)榍鈪⒉钚匀跻暬純弘p眼視力相差更多，雙眼間信號(hào)抑制程度更重導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示低齡弱視患兒治療效果較好，提示我們應(yīng)該進(jìn)行弱視的早期篩查與科普，爭(zhēng)取弱視早發(fā)現(xiàn)早治療。對(duì)于大齡弱視患兒也不能輕易放棄，近年來研究表明人腦的視覺皮層終生可塑，大齡患兒經(jīng)過正確的治療，大多也可治愈，但周期長(zhǎng)，難度大［7］。當(dāng)患兒雙眼矯正視力達(dá)到0.6（雙眼視力相差小于視力表2行）時(shí)本研究加入了視功能訓(xùn)練，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)及時(shí)加入視功能訓(xùn)練能提升與鞏固弱視治療效果［6，8］。

屈光矯正是弱視治療的前提，弱視診斷專家共識(shí)［2］建議患者配戴屈光矯正眼鏡3～6個(gè)月后才能確診是否為弱視。趙堪興［9］指出患者在最佳矯正視力時(shí)，大腦獲得最佳物象刺激，可促進(jìn)眼球向正視化的發(fā)育，可見屈光矯正的重要性。

遮蓋治療可以打破優(yōu)勢(shì)眼對(duì)劣勢(shì)眼的抑制，提升劣勢(shì)眼視力，特別適用于屈光參差性弱視［10］。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院使用眼罩進(jìn)行遮蓋治療，由于影響美觀，稍大的兒童依從性較差。本研究使用不同透明度的壓抑膜代替眼罩，患兒依從性較好。Li等［11］發(fā)現(xiàn)弱視治療時(shí)不用傳統(tǒng)遮蓋方法，而通過降低優(yōu)勢(shì)眼所見圖像的對(duì)比度的方法也能達(dá)到類似于傳統(tǒng)遮蓋治療的效果，該發(fā)現(xiàn)豐富了遮蓋治療理論。

藥物左旋多巴進(jìn)入人體后在大腦內(nèi)代謝成中樞神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺，后者可減輕雙眼抑制，利于弱視恢復(fù)［12］。左旋多巴還可延長(zhǎng)弱視治療的敏感期［13］，為治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。按摩眼罩通過穴位按摩改善眼周組織的微循環(huán)［14］，增加營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)弱視的恢復(fù)。

本研究使用的多媒體自律光盤3.0由上海迪康醫(yī)學(xué)生物技術(shù)有限公司研發(fā)，通過視覺誘發(fā)電位（VEP）引導(dǎo)為患兒制定個(gè)性化訓(xùn)練方案，并將兒童視覺感知訓(xùn)練游戲［7，15］融入其中，增加了患兒依從性。

對(duì)于偏中心注視的患兒，應(yīng)首先通過后像與光刷訓(xùn)練矯正為中心注視后再進(jìn)行常規(guī)弱視治療。光刷和后像在治療偏中心注視弱視患兒中具有不可替代的作用，并具有提升中心視力及矯正注視性質(zhì)的雙重功能［6］。目前市場(chǎng)上的光刷和后像治療產(chǎn)品使用過程枯燥，患兒依從性差，影響了治療效果，急需要一種趣味性和互動(dòng)性更強(qiáng)的替代設(shè)備出現(xiàn)。

弱視治療周期較長(zhǎng)，而傳統(tǒng)治療過程比較枯燥，并要求患兒每天到院治療，直接影響了弱視治療的依從性與療效。目前市場(chǎng)上已經(jīng)出現(xiàn)了多媒體網(wǎng)絡(luò)弱視訓(xùn)練方法，在弱視訓(xùn)練過程中植入視覺感知訓(xùn)練游戲，增加了訓(xùn)練的趣味性，患者在家訓(xùn)練，只需定期復(fù)診。多媒體網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)存入數(shù)據(jù)庫(kù)，方便后期的大數(shù)據(jù)分析與個(gè)性化治療方案的設(shè)定，但該方法能否完全替代綜合弱視治療方法仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

本研究未將弱視綜合治療方法與單一弱視治療方法做對(duì)照研究，這將作為我們下一步的研究方向。目前弱視治療方法理論很多，弱視的分子病理機(jī)制仍然不明確，一種療法不可能適用于所有類型的弱視患者，綜合治療在一定程度上增加了弱視治愈的可能性，應(yīng)該提倡。