醫院-社區-家庭聯合管理模式對疤痕子宮妊娠結局的影響

肖樂，齊淑琴，趙迎春

（1.安徽宣城職業技術學院醫護學院基礎護理教研室，安徽 宣城 242000；2.安徽醫科大學附屬安慶醫院婦產科）

隨著二胎政策的全面放開，很多疤痕子宮產婦面臨再次妊娠分娩，由于疤痕子宮再次妊娠分娩時存在子宮破裂等風險，因此，疤痕子宮多被作為手術指征而選擇再次剖宮產的分娩方式［1］。有研究證明疤痕子宮再次剖宮產時，手術并發癥、早產、產后抑郁及新生兒疾病發生率及病死率明顯增加［2］，而疤痕子宮在嚴格掌握陰道分娩指征且密切監測產程的前提下，經陰道分娩是安全可行的［3］。但由于個人觀念、家庭、心理等多種因素，疤痕子宮剖宮產率仍然居高不下，為了減少不必要的手術，減少產后并發癥，本院婦產科展開了以家庭為單位、以社區為中心、醫院為指導的醫護聯和管理模式，在疤痕子宮再次妊娠分娩產婦中進行應用，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過整群抽樣法，選取2018年7月來我院產科門診就診的兩個具有一定規模的社區中疤痕子宮孕婦100例為研究對象，年齡28～37歲，平均（31.21±2.52）歲，孕周17～20周，平均（18.99±1.03）周。納入標準：骨盆測量正常范圍；距上一次剖宮產術2年以上，且子宮切口為下段橫切口，術后未合并感染等并發癥；孕期產檢B超顯示子宮原疤痕處連續性良好，瘢痕厚度2～4 mm；產婦及家屬有順產意愿；家庭支持系統良好。排除標準：產婦距離上次剖宮產時間不足 2年；體重指數（BMI）＞30 kg/m2或＜18 kg/m2；產婦堅決反對陰道試產；產婦有妊娠期高血壓、心臟病、糖尿病等并發癥。然后根據隨機抽樣法選擇其中一個社區為觀察組（50例），另外一個社區為對照組（50例）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組的管理模式 對照組給予定期的產檢同時積極進行健康教育，如孕期營養、孕產婦衛生知識、分娩先兆、產褥期護理等，待到預產期及時住院，在充分溝通兩種分娩方式利弊的基礎上，引導孕婦選擇合適的分娩方式。

1.2.2 觀察組的管理模式 在對照組的基礎上實行醫院-社區-家庭聯合管理模式。

1.2.2.1 組建疤痕子宮管理小組 首先，組建疤痕子宮管理小組。小組成員包括1名副主任醫師、2名主管護師、2名護師、1名助產士、1名營養師、1名心理醫生、2名社區醫護人員，其中1名主管護師擔任組長，負責工作人員的管理與協調；另1名主管護師負責資料的收集與整理；副主任醫師負責小組工作人員知識與技能的培訓；其他成員根據各自的專業特長進行具體分工，主要負責疤痕子宮產婦的具體管理工作與知識講座。其次，培訓工作人員。方案實施前1個月集中進行培訓，培訓的主要方式為多媒體授課、案例分析、小組討論等，培訓的主要內容包括疤痕子宮產婦孕期營養評估、體重管理、陰道分娩技巧、陰道分娩注意事項、風險評估與應急預案等，培訓結束后進行1次考核。方案實施過程中每1個月開展1次階段培訓并考核，以保證服務質量。最后，建立微信及QQ工作群，以便于小組工作人員之間信息的溝通和交流。

1.2.2.2 實施管理方案 （1）建立產婦檔案庫。告知產婦其所在社區會在下個月開始進行授課，請產婦及家人及時參加學習，對能及時參加學習并完成所有課程者給予一定的獎勵。（2）社區護士會根據醫院門診反饋的具體信息聯系產婦，向其講解疤痕子宮管理的目的、意義及方法，邀請產婦及家人（丈夫為主）加入社區疤痕子宮產婦俱樂部。（3）次月開始社區每個月舉行1次知識講座，大部分內容由醫院護士承擔，講座內容主要有疤痕子宮妊娠期間衛生保健知識、孕期活動、陰道分娩與剖宮產利弊分析、陰道分娩技巧、分娩注意事項等，教學中多采用圖文、視頻、小測試、互動游戲等多種方式，每次課程結束后發放健康教育資料；每2個月開展1次俱樂部交流活動，俱樂部活動還請了幾名成功陰道分娩的疤痕子宮產婦分享陰道分娩體驗與心得。每1個月開展1次免費專家義診，由醫院副主任醫師擔任。（4）每個月營養師會根據產婦營養狀況、體重增長情況、飲食習慣、日常活動量、血糖、血脂等進行評估，指導其合理飲食，幫助產婦制訂個性化食譜以控制體重在正常范圍，對于飲食習慣不良者及時干預，提出解決方案。（5）心理干預，采用心理評估量表對所有產婦進行心理篩查，對于有心理問題的產婦由心理咨詢師進行心理干預并每月進行復評。（6）護士每月會將意見反饋表發放給產婦及家人并及時收回，產婦及家人如有問題也可以在微信、QQ群與醫護人員進行溝通、咨詢，由醫護人員進行答疑解惑。（7）待到預產期，指導產婦充分休息，在充分評估的基礎上、保證安全的前提下再次告知陰道分娩的方法、技巧及好處，并通知醫院準備好床位做好接產準備。入院后，在社區進行過知識講座的護士會準時探視產婦，再次給予產婦心理支持與鼓勵。

1.3 評價指標 在干預前后采用焦慮/抑郁自評量表（SAS/SDS）評價2組疤痕 子宮產婦的焦慮、抑郁情況。2個量表均包括20題，每題的選項有“偶/無”、“有時”、“經常”、“持續”分別賦值，其中正性條目的賦分為“4、3、2、1”，負性條目反向賦分，得分乘以1.25為標準分，得分越高者焦慮抑郁程度越嚴重。量表采用無記名式填寫，要求受試者在了解量表正確填寫方法的前提下，仔細閱讀每個問題，然后實事求是地進行自評，當場收回，兩次均發放量表100份，回收100份，有效回收率100%。最后，收集2組產婦的剖宮產率、產程以及產后出血量、新生兒窒息率等進行對比分析。

1.4 統計學方法 采用Excel2007和SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用兩樣本獨立t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組疤痕子宮產婦分娩結局 觀察組剖宮產率為 30%（15/50），明顯低于對照組［46%（23/50）］（χ2=5.911，P=0.015）；觀察組新生兒窒息率為2%（1/50），明顯低于對照組［14%（7/50）］（χ2=4.891，P=0.027）。

2.2 2組疤痕子宮產婦陰道分娩中第一產程、第二產程、第三產程、總產程及產后出血量的比較 2組產婦陰道分娩的第一產程、第二產程、第三產程、總產程及產后出血量經檢驗符合正態分布，通過兩樣本t檢驗比較2組數據，觀察組產婦第一、二、三、總產程及產后出血量均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組產婦陰道分娩產程時間及產后出血量比較（±s）

表1 2組產婦陰道分娩產程時間及產后出血量比較（±s）

組別對照組觀察組n 27 35 t P第一產程（h）6.02±1.59 5.08±1.57 2.337 0.023第二產程（h）0.46±0.36 0.29±0.13 2.355 0.025第三產程（h）0.14±0.09 0.10±0.03 2.169 0.038總產程（h） 出血量（ml）6.62±1.51 146.30±20.41 5.47±1.56 132.86±15.06 2.924 2.984 0.005 0.004

2.3 2組疤痕子宮產婦干預前后心理狀態的比較 2組疤痕子宮產婦干預前SAS與SDS量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），而干預后觀察組產婦SAS與SDS量表評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組產婦的心理狀態的比較（±s，分）

表2 2組產婦的心理狀態的比較（±s，分）

組別對照組觀察組n 50 50 t P SAS評分干預前 干預后56.75±4.81 57.60±4.80 56.85±4.51 48.63±2.84 0.107 11.386 0.915 0.000 SDS評分干預前 干預后60.07±2.84 61.28±3.21 60.40±3.05 45.23±2.81 0.551 26.612 0.583 0.000

3 討論

我國剖宮產率一直居高不下，產婦的要求是剖宮產的主要原因，她們認為剖宮產給母兒帶來的風險最小［4］，因此疤痕子宮產婦再次分娩時更傾向于直接選擇剖宮產［5］。為了改變產婦的這種觀念，醫院內開設了相關健康教育課程，但因為路途遠、工作沖突、家庭等多種原因參加率很低，最終導致觀念難以改變，瘢痕子宮剖宮產率居高不下［6］。醫院-社區-家庭管理模式以家庭為單位、社區為平臺、醫院提供技術指導來進行管理，使產婦們在家門口就可以上課，系統化的教學使她們認識到疤痕子宮再次剖宮產的種種弊端以及陰道分娩的好處，并在學習中了解陰道分娩過程、掌握陰道分娩技能，提高分娩配合度。疤痕子宮陰道分娩另外一個重要影響因素是胎兒大小［7］，醫院-社區-家庭管理模式通過動態監測產婦的營養狀況及體重，為產婦制定個性化的飲食管理方案，并督促其執行，動態評估其效果，較好地控制了產婦及胎兒的體重，為陰道分娩提供了有利的客觀條件。此外，心理因素也是影響陰道分娩的重要因素［8］，醫院-社區-家庭管理模式使很多產婦在上課過程中結識了自己的同伴、認識了護士，良好同伴支持以及護患關系減輕了產婦的焦慮，為陰道分娩提供了心理支持。本研究結果顯示，觀察組的剖宮產率、產程及產后出血量明顯低于對照組，差異均有統計學意義。

同時，醫院-社區-家庭管理模式以家庭為單位開展健康教育課程，產婦的問題也會得到家人的關注，獲得家人的理解、關心與支持。產婦俱樂部使很多疤痕子宮產婦在一起，同伴之間的交流與關心支持使產婦有了歸屬感和安全感。社區講座中開設的心理課程，面對面地幫助產婦認清、分析、解決心理問題，給予了產婦們專業性的幫助與指導。醫院-社區-家庭管理模式可以改善產婦的心理狀況，降低產婦負面情緒。