黏液纖維肉瘤的MRI 表現及其病理學基礎

王唯偉，趙 凡，陳月芹

（濟寧醫學院附屬醫院影像科，山東 濟寧 272029）

黏液纖維肉瘤（Myxofibrosarcoma，MFS）是一種少見的惡性纖維源性軟組織腫瘤， 約占所有惡性腫瘤的5%[1]，好發于老年人，四肢較為多見，具有一定侵襲性，且易復發，有學者報道腫瘤術后復發率高達50%～60%，約15%～38%的低度惡性MRS 可于復發后成為具有轉移潛能的高度惡性腫瘤[2]。 因此準確、全面的認識MFS 的影像表現，可提升術前定性的信心，為制定合理的手術方案提供參考。本文回顧性分析16 例MFS 的MRI 特征及臨床病理基礎，旨在提高其診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008 年7 月—2018 年7 月本院經手術病理證實并接受MRI 檢查的MFS 患者16 例；12 例為原發，4 例為復發；男 5 例，女 11 例，年齡 35～90 歲，平均58.3 歲。 以發現腫物或局部疼痛為主訴，病程10 月～15 年，3 例腫瘤表面呈紅色或紫紅色，6 例近期出現局部疼痛，8 例出現輕壓痛，9 例近期稍增大或明顯增大。

1.2 儀器與方法

MRI 檢 查 ： 采 用 Siemens Avanto 1.5T 及Siemens MAGNETOM Verio 3.0T 超導型磁共振掃描儀， 體部正交線圈或四肢關節專用線圈， 平掃：FSE 序 列 ；T1WI：TR 500 ～700 ms，TE 12 ～18 ms，T2WI：TR 1 800～4 000 ms，TE 70～90 ms； 脂肪抑制T2WI 序 列 ：TR 2 000 ～4 500 ms，TE 70 ～100 ms，NEX=2；層厚 5 mm，層間距 1 mm，FOV 160～400 mm，矩陣256×256。 增強掃描所用對比劑為Gd-DTPA，劑量 0.1 mmol/kg， 以 2～3 mL/s 的速率經肘靜脈推注；擴散加權成像（DWI），TR 300～400ms，TE 9～15ms，層厚 5 mm，層間距 1 mm，NEX=2，矩陣為 128×128，FOV 為 160～400 ms，彌散敏感系數 b 取 0、600 s/mm2。本研究11 例行DWI 檢查，10 例行增強掃描。

1.3 圖像分析

由2 名有5 年以上放射診斷經驗的影像科醫師采用雙盲法分析影像圖片， 意見不同時協商達成一致，觀察腫瘤發生部位、形態（類圓形/梭形/不規則形）、大小（以腫瘤長徑為準）、邊界（清楚/模糊）、瘤內信號（以鄰近肌肉信號為參考標準）、強化程度及特殊征象（雙低信號征：瘤內條片狀T1WI 低信號、T2WI 低信號影；筋膜尾征：腫瘤向淺筋膜、肌間腱膜呈“彗星尾狀”浸潤；“壞死、囊變”：T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號， 增強未強化， 邊界清晰；“黏液樣變”：T1WI 呈稍低/等/稍高信號，T2WI 呈高信號，增強掃描可無強化或呈輕度強化；瘤周水腫：瘤周斑片狀低密度影，T1WI 呈低信號，T2WI 稍高信號）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件；壞死、囊變區與黏液樣變區ADC 值采用表示，差異性分析采用獨立樣本t 檢驗；MFS 低度惡性組與中高度惡性組之間影像特征差異采用χ2檢驗或Fisher 的精確檢驗；P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病變部位、形態、大小及邊界

14 例位于淺筋膜下，2 例位于肌間隙內，5 例位于大腿，骨盆周壁4 例，上臂3 例，膝關節周圍2 例，骶椎后緣1 例，胸壁 1 例。 7 例呈類圓形（其中 1 例為多發），6 例呈梭形，3 例呈不規則形。 腫瘤大小以長徑為準，約 4.6～13.2 cm，平均 7.6 cm，其中 15 例＞5 cm，1 例＜5 cm。 15 例邊界欠清，1 例邊界尚清晰。

2.2 MRI 表現

見圖1～4。 T1WI 上14 例表現為等或稍低信號，2 例呈稍高信號 （圖 1a），3 例病灶內見斑片狀高信號出血區；T2WI 上2 例呈均勻高信號，15 例呈混雜高信號 （圖 1b，1c），11 例病變呈 DWI 混雜高信號（圖1d）， 腫瘤實性成分在ADC 圖上呈混雜低信號（圖1e）；10 例增強掃描呈不均勻明顯強化；16 例可見“筋膜尾征”，其中14 例向淺筋膜浸潤，2 例向肌間筋膜浸潤；12 例見瘤周水腫， 于T2WI 呈稍高信號，增強掃描呈輕度強化，其中低度惡性4 例，中度惡性2 例， 高度惡性6 例；12 例病灶內見條片狀T1WI、T2WI 低信號區，呈“雙低信號征”（圖 2a，2b）；6例見黏液樣變（圖3a，3b），均出現在低度惡性MFS中，T1WI 上3 例呈稍低信號，3 例呈等或稍高信號，T2WI 均呈高信號， 增強掃描4 例呈輕度不均勻強化，其中1 例呈鋸齒狀、網格樣強化，2 例未強化；11例見囊變、壞死（圖3c），其中6 例在高度惡性MFS中，中度惡性2 例，低度惡性3 例，T2WI 呈高信號，邊界清晰， 增強掃描未見明顯強化，2 例囊內見液-液平面（圖 4a，4b）；壞死、囊變區與黏液樣變區在ADC 圖上均呈高信號 （圖 4c），ADC 值的差異性具有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 壞死、囊變區與黏液樣變區ADC 值的差異性分析

本研究中腫瘤大小、“雙低信號征” 的信號特點及“尾征”的浸潤特點于輕度惡性組、中高度惡性組之間差異性無統計學意義（P＞0.05）。而瘤周水腫、囊變壞死及黏液樣變于兩組間差異均有統計學意義（P＜0.05），且前兩者多見于中高度惡性組，后者多見黏液樣變（表2）。

2.3 病理結果

表2 低度惡性組與中高度惡性組影像特征的差異性分析

圖1 女，61 歲，左背側低度惡性MFS。 圖1a：T1WI 示多個類圓形軟組織腫塊，呈等或稍高信號（箭）。 圖1b：T2WI呈明顯高信號，可見“筋膜尾征”（箭頭）。 圖1c：增強掃描呈花環樣不均勻強化，瘤內黏液樣變區呈條片狀輕度強化（箭）。 圖 1d：DWI 呈混雜高信號。 圖 1e：黏液變區于 ADC 圖上呈高信號，ADC 值為 1.87×10-3 mm2/s。 圖 1f：鏡下腫瘤黏液樣基質非常豐富，其內可見梭形不規則細胞，核圓、深染，可見病理性核分裂（箭）（HE）。Figure 1. Female, 61 years old. The low-grade MFS in the left dorsal. Figure 1a: The tumor shows multiple types of round soft tissue masses with iso-intensity or slightly hype-intensity on T1WI (arrow). Figure 1b: The mass shows high signal intensity and “fascia tail signs” on T2WI(arrowhead). Figure 1c: The enhanced scan shows rosettelike inhomogeneous enhancement and the mucoid area in the tumor shows a strip of slight enhancement. Figure 1d:The lesion shows mixed high signal intensity on DWI. Figure 1e: The mucoid area shows high signal intensity, ADC value is 1.87×10-3 mm2/s. Figure 1f: Microscopically, the mucoid matrix of tumor is very abundant, with fusiform irregular cells, round nucleus, deep staining and pathological mitosis(arrow)(HE).

圖2 男，65 歲， 左小腿后緣中度惡性MFS。圖 2a，2b：腫瘤內見條狀 T1WI、T2WI 低信號區，即“雙低信號征”改變（箭）。 圖 2c：鏡下腫瘤黏液基質相對于低度惡性MFS 少， 其內混有較多梭形腫瘤細胞及細長、彎曲的薄壁血管（箭）（HE）。Figure 2. Male, 61 years old. The intermediate-grade MFS in the left calf. Figure 2a, 2b: The lesion shows the stripe hypo-signal region in T1WI and T2WI, called “double low signal signs”(arrow). Figure 2c:Microscopically, the mucinous matrix of tumor is less than that of low-grade malignant MFS, and there are more fusiform tumor cells and slender, curved parenchyma in the tumor(arrow)(HE).

肉眼觀，腫瘤多呈結節狀或不規則形，切面灰白或灰黃色，局部區域可見膠凍狀囊性變區及出血、壞死，切面黏液感，多無完整包膜，與周圍組織分界不清。鏡下可見細胞疏松區及細胞密集區，疏松區內富含黏液基質 （圖 1f）， 并可見散在曲線形血管 （圖2c），細胞密集區見多發梭形腫瘤細胞，呈束狀排列，異型性明顯，可見瘤巨細胞（圖4d），核分裂多見，部分腫瘤內見假脂母細胞及條狀纖維細胞團。 本研究中8 例MFS 為低度惡性，2 例呈中度惡性，6 例呈高度惡性。免疫組化：16 例 Vimemtin 及 13 例 CD34 呈陽性，10 例 Ki-67 呈部分陽性，6 例 SMA 呈局灶性陽性，CD68 及 S-100 呈陰性。

3 討論

3.1 臨床與病理特點

MFS 多見于60～80 歲的老年人，常見部位為四肢軀干，且多位于淺筋膜下，深部肌組織或肌間隙較為少見，本研究中1 例位于淺筋膜下，2 例位于肌間隙內。腫瘤多表現為無痛性腫塊，瘤體較大并侵及鄰近組織時可有疼痛及功能障礙。 MFS 治療以擴大根治手術為主，術后復發率較高，且易轉化為高度惡性腫瘤，本研究中4 例復發病灶均呈高度惡性。

圖3 女，57 歲，右側上臂中度惡性MFS。 病灶內壞死、囊變呈T1WI 低信號、T2WI 高信號，增強掃描未見明顯強化（箭）；黏液樣變呈T1WI 低信號、T2WI 高信號，增強掃描呈輕度強化（箭頭）。Figure 3. Female, 57 years old. The intermediate-grade MFS in the right upper arm. The cysts and necrosis in the tumor shows low signal intensity on T1WI and high signal intensity on T2WI, without enhancement on enhanced scanning(arrow). The mucoid matrix of tumor shows low signal intensity on T1WI and high signal intensity on T2WI. The enhanced scan shows slightly enhancement(arrow).

圖 4 女，35 歲， 左膝關節后緣高度惡性MFS。 圖4a：PDWI 呈混雜高信號， 瘤內見囊變、壞死，邊界清晰，其內見液-液分層。 圖 4b：DWI 呈混雜高信號。圖4c：瘤內囊變、壞死區，ADC 呈高信號，ADC 值為 2.24×10-3 mm2/s。 圖 4d：鏡下瘤細胞具有明顯異型性，可見多核瘤巨細胞（箭），胞核不規則， 黏液樣基質相對較少（HE）。Figure 4. Female, 35 years old. The high-grade MFS in the left knee joint. Figure 4a: The tumor shows inhomogeneous hyperintense signal with cysts and necrosis on PDWI. There is liquid-liquid stratification in the cysts and necrosis area. Figure 4b: The lesion shows mixed high signal intensity on DWI.Figure 4c: The cysts and necrosis area shows high signal intensity, ADC value is 2.24×10-3 mm2/s. Figure 4d: Microscopically, the tumor cells shows obvious heterogeneity, with multinucleated giant cells, irregular nuclei and relatively little mucoid matrix(arrow).

MFS 為纖維源性軟組織肉瘤，起初稱為黏液性惡性纖維組織細胞瘤，2002 年WHO 對MFS 的術語及分類方法進行了重新評估，改名為黏液纖維肉瘤，2013 版WHO 軟組織新分類將其歸入惡性纖維母細胞性/肌纖維母細胞性腫瘤[3]。 腫瘤內見細胞密集區及黏液基質區，結合細胞異型性，MFS 分為低度、中度、高度惡性[4]，本研究中8 例MFS 為低度惡性，腫瘤細胞較少， 黏液基質區豐富；6 例呈高度惡性，腫瘤密集區豐富，黏液基質區較少，有壞死、囊變及出血改變，腫瘤異型性明顯；2 例呈中度惡性，具有其他兩種亞型的腫瘤特殊性， 但沒有發育良好的實體區和壞死區， 也沒有明顯的多形性細胞。 免疫組化Vimemtin、CD34 及 KI-67 多 呈 陽 性 ， 其 中 以Vimemtin 陽性最具特征性[5]。

3.2 MRI 表現及其病理基礎

MFS 瘤內信號混雜， 與其病理成分多樣有關；本文結合相關文獻將MFS 的MRI 特征總結如下：①腫瘤體積較大，李培嶺等[6]研究報道42 例MFS 中瘤體長徑＞5 cm 的病變約占85.7%， 本研究中瘤體長徑＞5 cm 所占比例較之稍高，約為93.8%（15/16），僅1 例＜5 cm， 不同惡性程度MFS 的腫瘤大小并沒有差異。②信號特征：低度惡性MFS 黏液基質豐富，腫瘤實質相對較少，T1WI 上呈稍低、等或稍高信號，這與黏液基質成分有關，含水量較多時呈稍低信號，黏蛋白較多時呈等或稍高信號，T2WI 呈明顯高信號，增強掃多呈輕度不均勻延遲強化，少數病變可不強化。本研究中6 例低度惡性MFS 均見黏液樣變，3例T1WI 呈稍低信號，3 例呈等或稍高信號，6 例T2WI 均呈高信號，4 例 MRI 增強呈鋸齒、 網格樣及小斑片狀輕度強化， 病理基礎為富含黏液基質的區域有條片狀或網格樣增生的毛細血管， 且黏液基質阻滯對比劑的流入及廓清，與張慧紅等[7]研究相一致。中高度惡性MFS 腫瘤實質多，而黏液成分較少，腫瘤細胞排列密集， 胞外間隙變窄，T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈稍高或等信號，DWI 呈高信號， 相應ADC 呈低信號，增強掃描強化明顯。 ③囊變、壞死：T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，增強掃描一般不強化， 與黏液樣變不同的是囊變、 壞死在高度惡性MFS 較為多見，兩者于 DWI 均呈低信號，ADC 均呈高信號，但兩者ADC 值的差異具有統計學意義（P＜0.05），可將其作為鑒別黏液樣變與壞死囊變的定量指標，此外本研究發現壞死、囊變多見于中高度惡性MFS 中，黏液樣變主要見于低度惡性MFS 中，所以ADC 在鑒別兩種成分的同時，也間接提示了腫瘤惡性程度，但仍需擴大樣本量進一步明確ADC 值的鑒別價值；本研究中2 例囊變、壞死灶內可見液-液平面形成，提示病灶內出血改變[8]。 ④“雙低信號征”：本研究中12 例MFS 病灶內可見條片狀或分隔樣纖維細胞團，于T1WI、T2WI 均呈低信號，筆者將此稱為“雙低信號征”，增強掃描未見明顯強化，病理基礎為腫瘤內聚集成團的纖維基質成分，是判斷MFS 為纖維組織來源腫瘤的重要依據， 國內外文獻鮮有對此特征的報道， 可作為MFS 的特征性表現之一，但本研究發現該征象于不同惡性程度的MFS 差異不具統計學意義。 ⑤“筋膜尾征”：MFS 具有一定侵襲性，沿淺筋膜、肌間筋膜浸潤、生長，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈高信號， 增強掃描呈較明顯強化，稱為“筋膜尾征”，為MFS 最具特征性的影像表現，且與腫瘤的惡性程度有關[9]，有學者研究該征象在MFS 的出現率約為64%～77%[10-11]，本研究中其出現率較之更高，約為 93.8%（15/16），其中 14 例沿淺筋膜浸潤，2 例沿肌間筋膜浸潤， 但在輕度惡性MFS 與中高度惡性MFS 之間差異性不具有統計學意義，可能與樣本量較少有關；此外筆者還發現“筋膜尾征”于增強圖像上的范圍較T2WI 小，實際上能更準確反映浸潤的腫瘤實性成分，不僅有助于MFS的定性及鑒別診斷， 更可為手術范圍及方式的制定提供參考[12]。 ⑥瘤周水腫：MFS 在向周圍侵襲浸潤時，“瘤周水腫” 亦較為常見，T1WI 呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描呈輕度強化，在本研究中12例（12/16）可見該征象，且在中高度惡性MFS 中較為多見。

3.3 鑒別診斷

MFS 要與其他含黏液或纖維成分的軟組織腫瘤相鑒別。①低度惡性纖維黏液樣肉瘤：特征性表現為灶內結節及“腦回褶皺樣”改變[13]，T2WI 呈混雜高信號，增強掃描呈不均勻明顯強化，而MFS 具有特征性的“筋膜尾征”，可與之相鑒別。 ②肌內黏液瘤：內部一般為均勻的黏液樣物質， 瘤周骨骼肌內可有脂肪沉積及水腫信號，是其特征性改變[14]，而“筋膜尾征”少見。 ③黏液脂肪肉瘤：最顯著的影像特征是內部含有脂肪成分。 ④多型性未分化肉瘤： 位置深在，瘤內壞死、囊變及出血常見，具有特征性的“纖維分隔征”、“假包膜征”[15]，但多不具黏液樣變。⑤韌帶樣纖維瘤病：腫瘤多呈“樹根狀”向周圍軟組織內浸潤，囊變、壞死及黏液樣變少見。

綜上所述， 出現以下影像特征應考慮MFS 可能：腫瘤體積較大且多位于四肢軀干淺筋膜下，惡性程度較高，以“筋膜尾征”向周圍浸潤；瘤內信號不均，低度惡性病變多見黏液樣變，高度惡性病變多見壞死、 囊變及瘤周水腫， 增強掃描實性成分強化明顯，黏液樣變呈輕度強化。腫瘤最終確診仍需依賴病理。 本研究不足之處為樣本量較少， 且高度惡性MFS 多為復發患者，期待進一步收集不同惡性程度的原發MFS 來探究其影像特征。