射頻熱凝術(shù)治療癌性疼痛的療效分析*

李玉英，王英峰，楊成波，連吉，臧燕，南萍，張小曉，楊斌尼

（1.蘭州市第三人民醫(yī)院 二病區(qū)，甘肅 蘭州 730050；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院 介入疼痛科，甘肅 蘭州730050）

鄭翰林等[1]對217例骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌患者大多以疼痛不適為最初臨床表現(xiàn)，3個月以內(nèi)發(fā)病者占到54.84%，尤其以脊椎轉(zhuǎn)移為多發(fā)。腫瘤脊椎轉(zhuǎn)移的患者容易出四肢及胸部疼痛，使用止痛藥物治療，療效常常不夠理想。對椎管內(nèi)腫瘤侵蝕或壓迫導(dǎo)致的四肢及胸部疼痛的癌痛患者，對責(zé)任背根神經(jīng)節(jié)采取靶點控溫射頻熱凝術(shù)進(jìn)行疼痛治療，同時評價患者治療前后生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年10月解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院確診為腫瘤脊椎轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的下肢癌性疼痛的患者77例。所有患者均出現(xiàn)下肢某一部位的重度疼痛，使用止痛藥物治療2周以上，療效不滿意，視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）＞7。所有患者無局部及全身感染，無凝血機制障礙及嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。從疼痛放射的部位，確定出責(zé)任神經(jīng)根。77例患者根據(jù)患者及家屬意愿分為兩組：射頻熱凝組（45例）與神經(jīng)阻滯組（32例）。所有射頻熱凝術(shù)的患者獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，給患者及家屬闡明經(jīng)阻滯和射頻熱凝術(shù)可能發(fā)生如出血、感染及運動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，征得患者理解和同意，并簽署治療知情同意書。患者靜息狀態(tài)下測定治療前后VAS、肌力評分及生活自評量表。

1.2 儀器設(shè)備、注射藥物及量表測評人員

射頻治療系統(tǒng)即射頻電極、穿刺針（22 G）為西安西潔有限責(zé)任公司生產(chǎn)（型號：XJ-03），貝朗神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)叢刺激針D～55 mm。神經(jīng)阻滯藥物為：利多卡因注射液40 mg，曲安奈德注射液10 mg，甲鈷胺注射液500 μg，生理鹽水稀釋至8 ml。量表測評人員均由蘭州市第三醫(yī)院精神專科副主任醫(yī)師李玉英對進(jìn)行專項培訓(xùn)，對患者進(jìn)行量化打分。

1.3 治療、療效、生活質(zhì)量指標(biāo)、功能狀態(tài)指標(biāo)判定

1.3.1 治療所有患者完善相關(guān)檢查，符合治療指征，無治療禁忌證。納入受試的患者治療當(dāng)天停用止痛藥物，治療后VAS＞3者再次給予止痛藥物來鎮(zhèn)痛。所有患者治療前開放靜脈通道，行血壓、心電及氧飽和度監(jiān)測。兩組患者均俯臥位，脊椎穿刺點消毒鋪巾后，在數(shù)字減影X射線機引導(dǎo)下，在射頻針或神經(jīng)刺激針經(jīng)皮穿刺至目標(biāo)神經(jīng)椎間孔出口處，尋找背根神經(jīng)節(jié)。射頻感覺測試采用50 Hz，0.3 V，下肢出現(xiàn)放射痛，換為運動測試，2 Hz，0.3 V，如果下肢復(fù)制出疼痛部位的肌肉跳動，認(rèn)為射頻穿刺針和神經(jīng)接觸良好；注射1%鹽酸利多卡因注射液1 ml開始射頻熱凝術(shù)；射頻治療參數(shù)設(shè)置為：3 min，60℃。神經(jīng)刺激針將電流調(diào)至0.6 mA以下時出現(xiàn)下肢相應(yīng)部位肌肉抽動，認(rèn)為穿刺針和神經(jīng)接觸良好，每個靶點注射2～3 ml神經(jīng)阻滯藥液。

1.3.2 療效及功能狀態(tài)評價治療前，治療結(jié)束后第1、7天兩組患者在靜息狀態(tài)下測評疼痛及肌力評分。疼痛的評估采用VAS：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。肌力的分級，0級：肌肉完全麻痹，無收縮力；1級：肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動；2級：可以帶動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力；3級：能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，能抬離床面，但不能對抗阻力；4級：能對抗較大阻力，但比正常者弱；5級：正常肌力。治療前后使用止痛藥物為有、無。

1.3.3 生活質(zhì)量指標(biāo)采用 EORTCQLQ-C30 量表：軀體功能（5項）、情緒功能（4項）、社會方面（2項），得分越高，生活質(zhì)量越差；總健康狀況（2項）、得分越低，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

兩組患者性別、年齡及病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評分比較

兩組治療前、治療后第1及7天VAS比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的VAS評分有差異（F=609.028，P=0.000）；②兩組VAS有差異（F=143.245，P=0.000），治療后第7天，射頻熱凝組VAS評分較神經(jīng)阻滯組低，相對鎮(zhèn)痛較好；③兩組的VAS評分變化趨勢有差異（F=312.847，P=0.000）。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后第1天 治療后第7天射頻熱凝組 45 6.32±0.75 1.31±0.15 1.19±0.94神經(jīng)阻滯組 32 6.41±0.88 1.28±0.18 5.46±0.87

2.3 兩組肌力評分情況

兩組治療前、治療后第1及7天肌力評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間肌力評分有差異（F=50.017，P=0.000）；②兩組間肌力評分有差異（F=63.577，P=0.000），射頻熱凝組肌力評分較神經(jīng)阻滯組高，相對肌力影響較輕；③兩組的肌力評分變化趨勢無差異（F=0.000，P=0.983）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評估情況

兩組患者治療前軀體功能評分、情緒功能評分、社會功能評分、總健康狀況評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第7天與治療前比較，射頻熱凝組較治療前軀體功能評分、情緒功能評分、社會功能評分、總健康狀況評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間軀體功能評分、情緒功能評分、社會功能評分、總健康狀況評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后肌力評分比較 （±s）

表3 兩組治療前后肌力評分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后第1天 治療后第7天射頻熱凝組 45 4.17±0.48 4.44±0.50 4.53±0.51神經(jīng)阻滯組 32 4.21±0.98 2.05±0.74 4.50±0.51

表4 治療前后QLQ-C30評分比較 （±s）

表4 治療前后QLQ-C30評分比較 （±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05

軀體功能評分 情緒功能評分 社會功能評分 總健康狀況評分治療前 治療第7天 治療前 治療第7天 治療前 治療第7天 治療前 治療第7天射頻熱凝組 45 15.09±1.10 10.67±1.17? 12.76±0.83 10.67±1.17? 4.91±1.04 2.87±0.76? 4.89±1.03 10.56±1.37?神經(jīng)阻滯組 32 15.19±1.78 15.19±1.18 12.81±0.90 12.88±0.83 4.75±1.02 4.91±1.03 4.69±1.02 4.69±1.03 t值 -0.376 -16.693 -0.287 -9.686 0.676 -10.037 0.847 20.406 P值 0.708 0.000 0.775 0.000 0.501 0.000 0.500 0.000組別 n

3 討論

謝忠等[2]認(rèn)為壽命由2個重要部分組成：生命數(shù)量和生活質(zhì)量。在腫瘤患者當(dāng)中生命數(shù)量和生命質(zhì)量的關(guān)系和重要性方面，大家更注重改善生命質(zhì)量。通過各種手段能夠使腫瘤患者以后的生活當(dāng)中無痛、睡眠無障礙、飲食及大小便無障礙、心情快樂，能夠長期帶瘤生存，是腫瘤中晚期患者的終極治療目的。那么對腫瘤中晚期患者采取的干預(yù)措施是多方面的，如心理干預(yù)、疼痛治療、生命支持治療以及腫瘤影響到人體生命通道時采取的外科干預(yù)，以及陳鳳敏等[3]認(rèn)為還與健全的社會支持系統(tǒng)等。

本研究中通過兩種疼痛治療手段來觀察腫瘤中晚期患者生活質(zhì)量的變化。實驗表明射頻治療參數(shù)設(shè)置為3 min，60℃，背根神經(jīng)節(jié)靶點熱凝，在充分保留肢體運動功能的同時，達(dá)到理想的疼痛治療。射頻熱凝治療后軀體功能評分、情緒功能評分、社會功能評分、總健康狀況評分較治療前有差異，患者生活質(zhì)量得到改善。神經(jīng)阻滯組由于疼痛治療時間短暫，達(dá)不到長期疼痛治療的目的，患者生活質(zhì)量未得到改善。

外周神經(jīng)，尤其是神經(jīng)節(jié)對溫度有極大的敏感性。劉靈慧等[4]通過控制射頻溫度在65～75℃，選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)痛覺、溫度覺的無髓鞘的Aδ及C細(xì)神經(jīng)纖維，保留傳導(dǎo)觸覺和運動的有髓鞘Aα和β粗神經(jīng)纖維，達(dá)到止痛效果，卻保留觸覺和咬合功能。因此，背根神經(jīng)節(jié)射頻治療中控制射頻溫度，既毀損感覺神經(jīng)纖維達(dá)到止痛效果，又保留運動纖維達(dá)到下肢運動功能不受影響的目的。

由此認(rèn)為，腫瘤中晚期患者理想的疼痛治療能夠改善患者的生活質(zhì)量。尤其腫瘤脊椎轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的肢體疼痛，筆者在數(shù)字減影X射線機引導(dǎo)下，準(zhǔn)確定位，對目標(biāo)脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行射頻熱凝，長期阻斷疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到理想的疼痛治療。姜雨鴿等[5]研究證明，阻斷脊神經(jīng)背根對治療頑固性癌痛具有明顯效果。背根神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種慢性疼痛的治療[6]，由于背根神經(jīng)節(jié)毀損后，支配區(qū)相應(yīng)的感覺神經(jīng)無法再生，具有即時鎮(zhèn)痛和長期效應(yīng)，因而其療效確切而持久，在癌痛治療中的應(yīng)用越來越廣泛。王達(dá)等[7]認(rèn)為不明原發(fā)灶轉(zhuǎn)移癌中，骨轉(zhuǎn)移癌屬于第3好發(fā)部位。腫瘤骨轉(zhuǎn)移中，腫瘤腰椎轉(zhuǎn)移又占第1位。文獻(xiàn)[8-10]研究認(rèn)為，腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移中，脊椎約占70%；脊椎腫瘤轉(zhuǎn)移中胸椎約占70%，腰椎約占20%，頸椎、骶椎最少。筆者在臨床實踐當(dāng)中也印證這一觀點。

腫瘤脊椎轉(zhuǎn)移患者，部分患者有影像學(xué)腫瘤轉(zhuǎn)移的證據(jù)，大部分早期疼痛的患者找不到影像學(xué)或?qū)嶒炇易C據(jù)。但通過臨床針狀和體征，很容易判定是哪個神經(jīng)根受累。在排除椎管內(nèi)外一切可能導(dǎo)致神經(jīng)卡壓、刺激因素后，多考慮是腫瘤導(dǎo)致腰部神經(jīng)根受累產(chǎn)生的下肢癌性疼痛。部分患者疼痛藥物治療不理想，或藥物副作用難以忍受對疼痛治療產(chǎn)生懷疑，造成抑郁和焦慮情緒，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。柳圍堤等[11]研究認(rèn)為，疼痛患者產(chǎn)生的焦慮和抑郁影響和降低了生活質(zhì)量，佐證了筆者的看法。

該類患者出現(xiàn)通常要和腰椎間盤突出癥、椎旁感染、梨狀肌綜合征等引起的坐骨神經(jīng)痛、股神經(jīng)痛、閉孔神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛相鑒別。通過各種檢查如B超、腰椎及盆腔MRI、骨掃描甚至PTCT等輔助檢查，排除以上診斷，并且患者有惡性腫瘤診斷史，才能考慮癌性疼痛。

腰椎腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的下肢癌性疼痛采用射頻熱凝術(shù)，得到良好的治療效果。為腰椎腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的下肢癌性疼痛患者提高生存質(zhì)量、帶瘤生存、不失為一種好的治療途徑。同時，筆者也在嘗試更低溫度下，甚至脈沖射頻下治療腰椎腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的下肢癌性疼痛。以上實驗還有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)，為腫瘤腰椎轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的下肢癌性疼痛患者的射頻治療開拓更加廣闊的前景和提供有力的理論和實踐依據(jù)。