三丙烯微球聯合碘油在脾動脈部分栓塞術中的應用*

蔡恒毅，劉光勝，熊斌

（九江市第三人民醫院，江西 九江 332000）

我國一般人群乙肝病毒感染率為9.75%[1]，該人 群中部分患者最終進展為肝硬化，多伴有脾臟腫大、脾功能亢進。肝硬化患者行脾臟手術切除風險大，何海冠等[2]的一項Meta分析顯示：脾切除術將使患者免疫功能受損。近期趙開飛等[3]的對照研究再次證實：肝硬化患者脾切除術后6個月感染發生率高于脾動脈部分栓塞術（partial splenic artery embolization,PSE）患者。國外有記載的最早的經脾動脈栓塞治療脾功能亢進是SPIGOSS等[4]于1979年開始進行的嘗試。經歷近40年的研究，國內外至今對PSE術中栓塞材料的選擇、栓塞面積的控制未能形成相對一致性的結論，未見大樣本的前瞻性隨機對照研究的報道。本研究旨在通過前瞻性隨機對照研究，嚴格控制栓塞面積，明確三丙烯微球聯合超液化碘油栓塞在PSE中的應用價值，為臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2016年1月九江市第三人民醫院行PSE治療的肝硬化脾功能亢進患者180例。以介入先后順序依次編號1～180號。按隨機對照研究原則，規定隨機數序號為1～60所對應的編號患者為1組：采用三丙烯微球治療；男性51例，女性9例；平均年齡（50.20±12.71）歲。序號為61～120的為2組：采用三丙烯微球聯合碘油栓塞治療；男性50例，女性10例；平均年齡（49.72±11.97）歲。序號為121～180的為3組：采用海綿栓塞治療；男性49例，女性11例；平均年齡（50.03±10.25）歲。各組患者性別及年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪至2016年7月。本研究已取得本院醫學倫理委員會同意，并充分告知患者及家屬，取得同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合我國1991年制定的脾功能亢進診斷標準[5]的肝硬化脾功能亢進的患者，且白細胞（white blood cell,WBC）＜2.5×109個 /L、血紅蛋白（Hemoglobin,HGB）＜70 g/L 或血小板（Platelet,PLT）＜30×109個 /L，經行骨髓穿刺檢查排外血液系統疾病，肝功能Child-Pugh分級A或B級，PS評分≤2分。

排除標準：按中華醫學會2001年12月制定的介入治療規范化條例（草案）[6]，有下列情況者排除。①嚴重門脈高壓，胃底和食管賁門靜脈重度曲張，有破裂出血的危險（胃鏡檢查確定）；②嚴重肝腎功能不全，或有下列情況之一者：血清膽紅素＞50 μmol/L，凝血酶原時間大于正常的2倍以上，血漿白蛋白＜25 g/L，大量腹水；③肝功能為Child C級；④全身狀況差或惡病質，PS評分＞2分（0分：與起病前比較活動能力無差異；1分：可從事輕度體力活動，如家務；2分：生活可自理，起床活動時間超過半天；3分：僅生活自理，臥床或坐輪椅時間超過半天；4分：完全臥床，無法離床活動）。⑤動脈造影顯示脾動脈扭曲嚴重，無法超選擇插管及其他原因致使無法進行栓塞者。在被告知后拒絕加入研究者排除。

1.3 治療方法

采用Seldinger技術經股動脈插管至腹腔干，高壓造影見脾動脈后插管至脾動脈開口，再次高壓造影排外或顯影胰背動脈等脾臟外臟器供血動脈，改用超微導管超選擇插管越過脾外臟器供血動脈，1組以300～500 μm三丙烯微球1～3 ml栓塞；2組先以超液化碘油10 ml栓塞后再以三丙烯微球1～3 ml栓塞；3組以0.2～0.5 mm海綿顆粒栓塞。所有患者栓塞面積均控制在80%～90%。見圖1、2。

圖1 造影見腫大的脾臟，箭頭所示為脾臟外臟器供血動脈

圖2 栓塞后再次造影見栓塞面積近90%

1.4 觀測指標

檢測各組患者術后3及6個月WBC、HGB及PLT值和達到正常值例數，各組患者介入術后是否發熱及持續時間、是否發生腹膜炎（診斷標準為：腹水細胞數＞0.3×103個/L和/或降鈣素原升高）及持續時間、腹痛的程度（無明顯疼痛者為0分，疼痛但無需治療為1分，疼痛較重需非麻醉性鎮痛藥治療為2分，疼痛劇烈需麻醉性鎮痛藥治療為3分）及持續時間，各組栓塞患者術后6個月行上腹部磁共振平掃加增強檢查，統計栓塞血管再通數。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用重復測量設計的方差分析、單因素方差分析或配對設計的t檢驗，組間兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；計數資料采用完全隨機設計的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。兩兩比較采用χ2分割法，檢驗水準調整為α=0.0167。

2 結果

2.1 3組患者栓塞術后3及6個月療效比較

3組患者治療前、術后3及6個月WBC、HGB及PLT檢測結果比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組患者不同時間點的檢測結果比較，差異有統計學意義（WBC：F=17.541，P=0.000；HGB ：F=19.729，P=0.000 ；PLT ：F=15.364，P=0.000）；②3組患者間比較，差異有統計學意義（WBC：F=28.243，P=0.000 ；HGB ：F=25.182，P=0.000 ；PLT：F=31.246，P=0.000）。治療 6個月，與3組比較，1組、2組檢測結果高，相對療效較好。③3組患者時間變化趨勢比較，差異有統計學意義（WBC：F=10.047，P=0.004；HGB ：F=8.279，P=0.006；PLT：F=15.384，P=0.000）。1 組和 2 組治療后 WBC、HGB及PLT持續性升高達正常值；第3組患者治療后3個月WBC、HGB及PLT升高，治療后6個月下降，1組及2組療效好于3組。見表1。

2.2 3組患者栓塞術后6個月WBC、HGB及PLT檢測值達到正常值例數、6個月栓塞血管未再通例數比較

3組患者術后6個月WBC、HGB及PLT檢測值達到正常值比例、6個月栓塞血管未再通比例經完全隨機設計的χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較采用χ2分割法，其中，第3組患者WBC、HGB、PLT正常比例及血管未再通比例均低于1組和2組（P＜0.0167）；1組與2組各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.0167）。1組、2組療效優于第3組。見表2。

2.3 3組患者并發癥比較

3組患者腹膜炎、發熱及腹痛時間、疼痛分值經單因素方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，腹膜炎時間、發熱時間及腹痛時間2組低于1組及3組（P＜0.05）；腹膜炎時間 1組低于 3組（P＜0.05）；疼痛分值2組低于1組（P＜0.05）；2組并發癥強度低于1組及3組。見表3。

表1 3組患者治療前后WBC、HGB、PLT檢測結果比較 （n =60，±s）

表1 3組患者治療前后WBC、HGB、PLT檢測結果比較 （n =60，±s）

組別WBC/（×109個/L） HGB/（g/L） PLT/（×109個/L）治療前 治療3個月 治療6個月 治療前 治療3個月 治療6個月 治療前 治療3個月 治療6個月1 組 2.21±0.24 4.64±0.72 4.79±0.72 51.05±6.07 93.08±7.65 114.35±7.56 24.22±1.88 125.47±23.74 120.80±12.57 2 組 2.17±0.22 4.68±0.74 4.97±0.90 59.83±5.81 91.77±7.27 112.48±7.23 24.27±1.85 126.17±22.68 124.33±20.21 3 組 2.21±0.22 4.69±0.77 3.70±0.71 61.27±7.81 91.52±6.59 81.60±14.83 24.20±1.78 122.40±10.89 54.87±19.88

表2 3組患者治療6個月后WBC、HGB、PLT正常值例數及血管未再通例數比較 [n =60，例（%）]

表3 3 組并發癥情況 （n =60，±s）

表3 3 組并發癥情況 （n =60，±s）

注：1）與 2組比較，P ＜0.05；2）與 1組比較，P ＜0.05

腹痛時間/d 1組 8.73±1.301） 7.93±0.881） 2.10±2.651） 13.92±1.321）2 組 6.62±1.53 5.05±1.10 1.33±0.48 10.48±3.12 3 組 10.15±2.391）2） 8.13±0.981） 1.87±0.341） 14.43±1.611）F值 17.312 11.230 7.243 33.626 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 腹膜炎時間/d發熱時間/d疼痛分值

3 討論

前期研究對療效觀察大多局限術后1個月內檢測結果[7-9]，但PSE是對活體組織進行的供血動脈栓塞，必然產生缺血性炎癥反應，對觀察會產生偏倚，故本研究選擇術后3及6個月為觀察時間點。結果顯示1組與2組3及6個月WBC、HGB及PLT檢測值和達到正常值例數、6個月栓塞血管再通例數比較無差異，兩組分別與3組比較均有差異。脾功能亢進產生的主要原因即為血液在腫大的脾竇內滯留，被脾內單核-巨噬細胞系統異常清除，三丙烯微球為永久性栓塞劑，完全的非吸收性和與細胞良好的黏附性，從而確保機械栓塞的永久性，故而1組及2組均表現了良好的長期療效。而3組在栓塞術后6個月檢測結果顯示WBC、HGB及PLT均較術后3個月時下降；細化比較各組栓塞術后3及6個月數據顯示：1組和2組患者治療后6個月WBC及PLT檢測值與3個月檢測值比較無差異，兩組患者HGB較3個月時升高，3組患者6個月時WBC、HGB及PLT檢測值均較3個月時下降，進一步印證栓塞效果與血管是否再通關系密切，并提示明膠海綿可能在栓塞術后不久就開始發生吸收，這有待于進一步研究證實。

PSE栓塞面積多少一直存在爭議，王彤等[10]的研究顯示PSE術栓塞面積是術后發生嚴重并發癥的危險因素，可能與其研究中使用的三丙烯微球直徑為700～1 000 μm，栓塞血管較大相關。但2012年，HE等[11]進行一項研究，比較完全栓塞脾動脈與PSE，顯示完全脾動脈栓塞是安全有效的。本課題組前期預實驗顯示嚴格控制在40%～50%的脾動脈中級分支的栓塞同樣出現發熱、腹痛及腹膜炎等并發癥，且栓塞術后脾功能亢進未能消失，故而本研究最終栓塞面積控制在80%～90%，既保證療效，又保留脾臟應有的免疫功能。羅正德等[12]近期的一組研究數據顯示43例行PSE患者經DSA造影顯示有15例存在脾動脈分支至胃短動脈、胃網膜左動脈或胰尾動脈變異。本研究中發現，脾臟外供血動脈發生率較高，且多變，術中進行超選擇插管，避免栓塞脾臟外供血動脈，故本研究中雖然所有患者均出現發熱、腹痛及腹膜炎等并發癥，但未出現脾膿腫、急性胰腺炎等嚴重并發癥。杜福田等[13]研究顯示，PSE聯合腹腔鏡下射頻消融術治療脾功能亢進可降低術后并發癥的發生率，但這同時也增加腹腔鏡潛在的手術風險并增加醫療負擔，本研究在保障安全的同時避免不必要的手術。

肝硬化患者免疫力低下，栓塞后脾竇死腔內淤積血液形成培養基，容易繼發感染，1組及3組在栓塞過程中均無法避免形成脾竇死腔，因此兩組患者發熱持續時間、腹痛程度及持續時間無差異，因明膠海綿顆粒栓塞血管管徑更粗，且不均勻，故而3組腹膜炎持續時間較1組長。2組先采用超液化碘油排除脾竇內血液，降低感染發生的風險，分別與1組和3組比較，術后腹膜炎持續時間短、發熱持續時間短、腹痛持續短。前期HADDUCK等[14]報道PSE并發癥的發生率隨脾臟栓塞體積的增加而增加，但本研究的前期預實驗及后期研究顯示并發癥的發生率均為100%，與WANG等[15]的研究結果一致。趙根成[16]前期觀察提示肝硬化患者行PSE后肝功能能夠得到改善，本課題組將在隨后的隨訪中進一步觀察研究。前期有研究[17]報道PSE術后發生門靜脈血栓，本研究患者術后6個月隨訪時核磁共振檢查未觀察到明確的門靜脈血栓形成。

綜上所述，三丙烯微球聯合碘油栓塞在PSE中應用是安全有效的，能減輕并發癥的強度。