輸尿管軟鏡碎石術(shù)后膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的初步建立*

臧海洋，王勤章，倪釗，錢彪

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL）是上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，手術(shù)實(shí)施安全、高效、術(shù)后恢復(fù)快，相對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石（percutaneous nephrolitho tomy,PCNL），其具有少量輻射照射、出血風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)[1]。與PCNL相同，F(xiàn)URL術(shù)后感染并發(fā)癥為其重要并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）及膿毒癥。國內(nèi)有不少關(guān)于FURL術(shù)后并發(fā)膿毒血癥的研究，認(rèn)為女性、高齡、大結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、患有糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性等與術(shù)后膿毒血癥發(fā)生相關(guān)[2-5]，本課題組前期通過對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，對(duì)FURL術(shù)后膿毒血癥并發(fā)癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、糖尿病、女性、結(jié)石大小＞1 cm、既往結(jié)石手術(shù)史為FURL術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。近年來對(duì)各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究越來越多，國外的RESORLU等[6]建立評(píng)分對(duì)PCNL術(shù)后清石率進(jìn)行預(yù)測(cè)，有效提高術(shù)后清石率。本文通過研究FURL術(shù)前危險(xiǎn)因素，建立一個(gè)術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的預(yù)測(cè)模型，并驗(yàn)證其可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題通過檢索國內(nèi)外關(guān)于輸尿管軟鏡術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，選取其中術(shù)前的危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，建立評(píng)分系統(tǒng)。選取2015年1月—2018年6月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行輸尿管軟鏡的患者119例，利用所建立評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例經(jīng)B超或CT確診；②根據(jù)《2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合輸尿管軟鏡手術(shù)指征；③選擇輸尿管軟鏡手術(shù)并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后因其他系統(tǒng)的感染而引起膿毒血癥的病例；②實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)合并其他手術(shù)后發(fā)生膿毒血癥病例；③臨床資料嚴(yán)重不全的病例。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①泌尿系感染感染（已證明或疑似的感染）。②符合SIRS（滿足以下≥2個(gè)條件）：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20次/min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mmHg，或機(jī)械通氣；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109個(gè)/L或＜4×109個(gè)/L，或不成熟白細(xì)胞＞10%。

1.2 研究方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。根據(jù)原始數(shù)據(jù)對(duì)各個(gè)病例進(jìn)行評(píng)分并建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用ROC曲線對(duì)評(píng)分系統(tǒng)的判別性及敏感性進(jìn)行驗(yàn)證，根據(jù)約登指數(shù)選擇最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分組。

2 結(jié)果

2.1 Meta分析結(jié)果

通過檢索閱讀摘要獲得與FURL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)的文獻(xiàn)共15篇，其中中文11篇、英文4篇，通讀全文，4篇英文內(nèi)容不符予以排除，3篇中文數(shù)據(jù)無法提取予以排除。最終有8篇中文文獻(xiàn)納入本研究，研究對(duì)象2 148例。結(jié)果顯示女性、糖尿病、尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石大小＞1 cm、有結(jié)石手術(shù)史是其危險(xiǎn)因數(shù)，且結(jié)果為：女性[=1.85（1.36，2.51），P=0.000]；糖尿病 [=2.64（1.94，3.58），P=0.000]；尿培養(yǎng)陽性 [=6.19（4.43，8.66），P =0.000]；結(jié)石大小（＞1cm），[=2.00（1.18，3.40），P=0.010]；結(jié)石手術(shù)史 [=1.85（1.09，3.14），P=0.020]。結(jié)果見圖1 ～ 5。

2.2 評(píng)分系統(tǒng)的初步建立

2.3 評(píng)分系統(tǒng)的驗(yàn)證及危險(xiǎn)分級(jí)

本研究行輸尿管軟鏡的患者臨床資料119例，根據(jù)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后膿毒血癥患者13例，其中女性9例，患有糖尿病7例，術(shù)前尿培養(yǎng)8例，結(jié)石＜1 cm 8例，既往有結(jié)石病史4例。未發(fā)生膿毒血癥患者106例，其中女性34例，患有糖尿病24例，術(shù)前尿培養(yǎng)19例，結(jié)石＜1 cm，既往有結(jié)石病史18例。根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有病例進(jìn)行評(píng)分，繪制ROC曲線（見圖6）。曲線下面積為0.827 （95% CI：0.708，0.947，P=0.000），所建評(píng)分系統(tǒng)的判別度較好，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能較好。當(dāng)評(píng)分為4.5時(shí)約登指數(shù)最大，敏感性為84.6%、特異性為85.8%，所以當(dāng)評(píng)分＜4.5分時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)（H^R），當(dāng)評(píng)分＞4.5分時(shí)為平均風(fēng)險(xiǎn)（AR）。

圖1 女性因素Meta分析森林圖

圖2 糖尿病因素Meta分析森林圖

圖3 尿培養(yǎng)陽性因素Meta分析森林圖

圖4 結(jié)石大小因素Meta分析森林圖

圖5 結(jié)石手術(shù)史因素Meta分析森林圖

表1 OR值與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度表

表2 FURSS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

圖6 膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)ROC曲線

3 討論

輸尿管軟鏡相關(guān)尿源性膿毒血癥感染性休克的平均發(fā)病率0.0%～4.5%，病死率為25%～60%[9]，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，根據(jù)課題組Meta分析結(jié)果認(rèn)為女性、糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石大小＞1 cm、既往結(jié)石手術(shù)史為其危險(xiǎn)因素，因此本研究選取其中的術(shù)前危險(xiǎn)因素建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。

首先是術(shù)前尿培養(yǎng)陽性，賦值3分，于5個(gè)因素中關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高，有研究認(rèn)為泌尿系的黏膜防御機(jī)制的破壞與膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)，尿培養(yǎng)陽性患者因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致黏膜水腫、毛細(xì)血管壁通透性增高[10]，病原菌在術(shù)中高壓下更容易進(jìn)入血液循環(huán)引起膿毒血癥。研究認(rèn)為尿培養(yǎng)陽性為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病、女性、結(jié)石大小＞1 cm、既往結(jié)石手術(shù)史4個(gè)因素賦值均為2分，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度相同。董玉梅等[11]認(rèn)為長期高血糖的患者神經(jīng)及膀胱逼尿肌發(fā)生病變，逼尿肌功能受到影響易發(fā)生尿潴留，同時(shí)糖尿病患者尿路細(xì)胞活素減少，導(dǎo)致細(xì)菌易于在尿路上皮細(xì)菌黏附。同時(shí)有研究稱免疫細(xì)胞對(duì)病原微生物的識(shí)別能力降低，使得機(jī)體免疫力下降[12]，所以糖尿病會(huì)導(dǎo)致FURL術(shù)后膿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，女性患者尿道的生理機(jī)構(gòu)特點(diǎn)決定女性比男性更容易發(fā)生尿路感染，研究顯示女性泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)是是男性14倍[13]；有研究報(bào)道FURL術(shù)后女性發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)為男性的4倍[14]。同時(shí)有研究報(bào)道絕經(jīng)后女性雌激素分泌減少導(dǎo)致泌尿道萎縮，屏障作用破壞，同時(shí)身體抵抗力也下降，這也導(dǎo)致該類人群易發(fā)生尿毒血癥的原因[15]。本研究以結(jié)石直徑作為評(píng)估因素，有研究報(bào)道，結(jié)石中含有較高的內(nèi)毒素，且結(jié)石直徑越大內(nèi)毒素含量越高[16]，有研究顯示結(jié)石＞2 cm時(shí)，PCNL后膿毒血癥的發(fā)生明顯升高。FURL術(shù)作為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，手術(shù)過程難免造成輸尿管和腎盂黏膜損傷，較大結(jié)石的平均手術(shù)時(shí)間延長，內(nèi)毒素在腔內(nèi)高壓情況下極易轉(zhuǎn)入血液循環(huán)，手術(shù)時(shí)間越長致病菌及內(nèi)毒素入血越多[17]。杜躍林等[18]認(rèn)為既往有結(jié)石手術(shù)的患者，碎石過程或者結(jié)石下降過程可能會(huì)造成輸尿管壁損傷繼而形成瘢痕甚至造成狹窄，此時(shí)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)面增加，尤其是近期手術(shù)患者，尿路上皮損傷和水腫未能及時(shí)好轉(zhuǎn)，為細(xì)菌入血提供良好的途徑。

與以往回顧性分析臨床病例建立Logistic回歸模型等不同，因臨床數(shù)據(jù)較少，故采用Meta分析確定FURL后發(fā)生膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，擴(kuò)大樣本量，因無原始數(shù)據(jù)無法計(jì)算出回歸系數(shù)，故根據(jù)值大小及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度原理對(duì)其進(jìn)行賦值。同時(shí)本研究采用外部數(shù)據(jù)進(jìn)行判別度及敏感性驗(yàn)證，并確立危險(xiǎn)分組，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為ROC曲線下面積為0.827，當(dāng)評(píng)分＜4.5分時(shí)，敏感性為84.6%、特異性為85.8%，具有較好的判別性及敏感性，本研究顯示，當(dāng)評(píng)分＞4.5時(shí)術(shù)后發(fā)生FURL風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，根據(jù)各因素評(píng)分，當(dāng)術(shù)前尿培養(yǎng)陽性時(shí)合并任意其他危險(xiǎn)因素即可滿足條件，無尿培養(yǎng)陽性時(shí)則至少同時(shí)滿足其他3個(gè)危險(xiǎn)因素，因此對(duì)臨床工作有較為明確的指導(dǎo)，對(duì)術(shù)前尿培養(yǎng)陽性患者應(yīng)更為小心，可在術(shù)前予以抗生素對(duì)癥治療，糖尿病患者積極糾正血糖，同時(shí)對(duì)女性、結(jié)石大小、既往結(jié)石手術(shù)史等不可更正因素，除術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用，同時(shí)可以分次碎石從而減少手術(shù)時(shí)間來降低膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，擬行輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者可通過術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、女性、糖尿病病史、結(jié)石大小＞1 cm、既往結(jié)石手術(shù)史等術(shù)前危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)評(píng)分＜4.5分時(shí)患者術(shù)后膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此臨床醫(yī)師可適當(dāng)予以抗生素、補(bǔ)液擴(kuò)容等處理，或通過分次手術(shù)等方式減少膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。