術前左房內徑及血清腦鈉肽水平對心房顫動患者射頻消融術后復發的預測價值

湯澤生，陳磊，張桂，崔亭亭

（1.臺州市中醫院 心內科，浙江 臺州 318000；2.臺州市中心醫院 心內科，浙江 臺州318000；3.臺州市中醫院 檢驗科，浙江 臺州 318000；4.臺州市中醫院 彩超室，浙江 臺州 318000）

心房顫動（auricular fibrillation,AF）是臨床常見的心率失常，具有較高的發病率、致殘率和病死率[1]。該病好發于老年人群，其發病率隨著年齡的增長而升高，相關數據顯示[2]，75～84歲人群的AF發病率達12%，＞84歲人群的AF發病率則高達33.3%。相比非AF人群，AF患者的全因死亡率可升高40%～90%[3]。近年來射頻消融術被廣泛運用于AF的治療中，且效果顯著，但是術后患者復發率較高。因此，了解AF的危險因素，同時研究AF復發的預測因素對AF的臨床治療具有重要意義。相關研究報道[4]，左房內徑（left atrial diameter,LAD）及血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）與AF患者復發具有一定相關性，但目前關于兩者對AF復發的預測價值相關報道較少，筆者就此展開研究，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月臺州市中醫院心內科收治的AF患者80例，設為觀察組，同期選取健康人群76例作為對照組，根據術后隨訪情況又分為復發組（80例）和非復發組（76例）。觀察組納入標準[5]：①經心電圖檢查和心電監護證實有AF發作；②持續性AF持續時間＞7 d，出院前竇性心律未恢復；陣發性AF竇性心律恢復時間多數在24 h內；③心臟超聲心動圖檢查顯示左心室內徑（left ventricular internal dimension,LVID）≤ 50 mm，左心室射 血 分 數（left ventricular ejection fraction,LVEF） ≥50%；④心功能＞Ⅱ級；⑤均符合射頻消融手術適應證。排除標準：合并肝、腎和甲狀腺疾病患者。

1.2 治療與檢測方法

觀察組患者入院后均進行射頻消融術治療，入室后進行常規消毒，選擇左、右股靜脈作為穿刺點，經左股靜脈放置冠狀靜脈竇導管，經右股靜脈進行房間隔穿刺并放置SWARTS長鞘管，同時經過長鞘管放置消融導管后再進行心房解剖模型重建及環肺靜脈消融術，AF患者消融終點為肺靜脈處于完全電隔狀態。入院后空腹12 h，并于入院后次日清晨抽取患者外周靜脈血5 ml，分離血清。采用美國雅培公司i-2000全自動化學發光分析儀檢測患者血清BNP水平；采用美國貝克曼·庫爾特公提供的Olympus 5800全自動生化分析儀檢測血清hs-CRP、ACE。采用荷蘭皇家飛利浦電子公司飛利浦iU Elite頂級彩色多普勒超聲診斷系統檢測LAD及LVEF。

1.3 隨訪

患者出院后1、3及6個月分別進行隨訪，統計AF消融術后復發的例數。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用Pearson相關性分析軟件進行相關性分析，建立ROC曲線，分析LAD及BNP對房顫復發的預測價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

觀察組慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、冠心病及高血壓發病率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。其他指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者血清因子及超聲指標的比較

觀察組血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表2。

2.3 AF危險因素的Pearson相關性分析

慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平與AF呈正相關（P＜0.05）。見表3。

2.4 LAD對AF復發患者的預測價值分析

經ROC曲線分析后，LAD預測AF組復發患者的ROC 曲線下面積為 0.693（95% CI：0.610，0.777，P=0.000），LAD預測房顫復發最佳截點為55.29 mm，此時敏感性為0.679，特異性為0.671。見圖1。

2.5 血清BNP水平對AF復發患者的預測價值分析

經ROC曲線分析后，血清BNP水平預測AF復發患者的ROC曲線下面積為0.690（95% CI：0.604，0.776，P=0.000），血清BNP水平預測房顫復發最佳截點為90.10 pg/ml，此時敏感性為0.750，特異性為0.712。見圖2。

表2 兩組患者血清因子及超聲指標的比較 （±s）

表2 兩組患者血清因子及超聲指標的比較 （±s）

組別 n hs-CRP/（mg/L） BNP/（pg/mL） LAD/mm ACE/（u/L）觀察組 80 4.55±1.46 94.73±21.35 54.77±7.46 42.64±16.39對照組 76 1.39±0.39 47.58±18.72 37.96±5.14 33.54±13.17 t值 18.670 14.685 16.458 3.832 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 AF危險因素的Pearson相關性分析

圖1 LAD對AF復發患者的預測價值分析

圖2 血清BNP水平對AF復發的預測價值分析

3 討論

AF是嚴重心房電活動紊亂導致的心臟疾病，發病時患者可出現心房電節律喪失，出現快速無序波形，同時心房舒張、收縮功能受阻引起泵血功能下降[6]。此外由于發病時房室結對心房無序電位的遞減傳導會引發心室不規律的機械收縮，后果嚴重。臨床經驗表明[7]，AF患者主要臨床特點為心功能受損、心房血栓形成及心室率紊亂。因AF患者發生特點及個體心功能差異，臨床可出現胸悶、心悸、頭暈、心絞痛等癥狀，但大多較為隱匿，且多數患者為陣發性AF，無明顯癥狀，我國發病率約0.77%[8]，受目前社會工作壓力及生活方式的改變，AF發病率呈上升趨勢。AF對機體血流動力學的影響主要表現為心房血流變緩易發生瘀滯，引發血栓。BNP是主要合成于心室的反應心肌缺血、損傷、心室壁的壓力的重要因子，其水平升高常見于急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征及AF發生等[9]，在AF患者中其水平上升，而射頻消融術成功治療后AF患者血清BNP明顯下降。AF患者通常采用電復律、射頻消融及抗心律失常藥物進行治療，其具體治療原則為消除異常起搏點、轉復、維持患者竇性心律、控制心室率同時避免復發。

本研究結果顯示，觀察組慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、冠心病及高血壓發病率與對照組比較有差異，觀察組高于對照組，說明以上因素均與AF發生相關。本研究結果顯示，觀察組血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與對照組比較有差異，觀察組高于對照組。進一步分析發現，慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與AF均呈正相關，AF患者出現癥狀時，心臟收縮功能下降，心房負荷上升，引起LAD增大。hs-CRP是體內肝細胞合成并分泌的一種炎癥蛋白因子，其水平調控受體內多種炎癥因子如IL-1、IL-6等的影響，目前研究顯示[10]，當機體出現組織損傷、炎癥刺激時，hs-CRP可大量產生進入血液循環。而相關文獻報道[11]，血管緊張素轉化酶（ACE）與機體炎癥因子水平呈正相關，當體內hs-CRP水平上升時，ACE表達也隨之增高，且作為RASS關鍵性酶類，ACE能夠發揮強烈縮血管作用，促進近端腎小管對Na+重吸收，調節機體水電解質、血壓的平衡。高血壓、風濕性心臟病、冠心病等疾病是發生AF的危險因素，其中高血壓是非瓣膜性心臟病并發AF患者發生腦卒中的危險因素。目前已證明腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）及炎癥反應均參與AF的病理生理過程。治療研究進展隨著射頻消融術的普及，AF的治療由既往的抗心律失常藥物轉變為經導管心房射頻消融術，能夠有效減少因藥物導致的不良反應，同時能夠提升AF的治療成功率。有研究發現[12]，目前陣發性AF治療成功率達到85%以上，而慢性AF及持續性AF治療成功率也達到60%～80%，AF患者治療成功后，其竇性心律及心臟點結構能夠恢復正常且能夠維持正常水平同時逆轉心房病理改變，但是根據目前技術無法排除AF患者復發的可能性，關于AF患者術后復發的相關研究是心內科醫生的探討熱點?，F有證據表明[13]AF發生時，首先心房出現電生理改變，而后發生心機結構改變，由于心房壓力升高導致心臟功能下降引起心肌肥厚、纖維化。閆睿[14]指出，血清BNP能夠反映心臟纖維化程度，作為評價心臟功能的敏感指標之一，BNP合成于心室，隨著研究的不斷深入，繆海雄等[15]發現，BNP在孤立性AF患者冠狀靜脈竇中的水平高于心室前靜脈，進而說明AF能夠引起BNP的升高。而心房的重構是其細胞凋亡、組織結構發生改變的過程，對AF患者而言，其心房重構主要指心房肌細胞超微結構發生改變，出現纖維化而后擴大，能夠容納更多折返子波，引起心律失常。同時心房發生纖維化能夠阻礙沖動及電信號的傳導，引起房內傳導不均，是AF患者發病的病理基礎。相關研究表明[16]，LAD與AF的發生具有一定關系，邢玉龍等[17]通過研究82例AF患者后發現，隨著患者LAD的增加，并發AF的危險度也相對增加，而對不同類型AF患者，發現陣發性AF患者LAD小于持續性AF患者。

目前關于LAD及血清BNP水平對AF患者射頻消融術后復發預測的相關研究很少，本研究通過搜集患者術前LAD及血清BNP水平，通過隨訪后建立ROC曲線，結果顯示，LAD預測房顫復發ROC曲線下面積為 0.693（95% CI：0.610，0.777，P =0.000），LAD預測房顫復發最佳截點為55.29mm，此時敏感性為0.679，特異性為0.671，血清BNP水平預測房顫復發ROC 曲線下面積為 0.690（95% CI：0.604，0.776，P =0.000），血清BNP水平預測房顫復發最佳截點為90.10pg/ml，此時敏感性為 0.750，特異性為0.712，兩者比較，LAD預測價值稍大。筆者分析后認為，血清BNP水平與LAD密切相關，而心律失?；颊叱３０l生不規則跳動，易導致心房心室的結構重塑，同時能夠增加房顫發生率及復發率。

綜上所述，慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平與AF呈正相關。認為年齡越大的患者，其心臟功能越差，故發生房顫可能性越大，而血清hs-CRP、BNP及ACE水平能夠通過外周血檢測，對AF患者診斷具有一定意義，LAD及血清BNP對預測AF復發具有一定價值，可為臨床提供參考。