腹腔鏡脾部分切除術治療脾臟占位性病變的臨床效果及預后觀察

王樹鵬，管清春，王守乾，楊陽，劉松陽

（吉林大學白求恩第一醫院 肝膽胰外二科，吉林 長春 130021）

脾臟是人體非常重要的免疫器官，對機體免疫平衡的穩定有重要意義。近年來，越來越多的研究證明行全脾切除術，術后機體特異性及非特異性免疫存在一定程度的下降，術后出現感染的概率增大。因此，對脾臟良性疾病行脾部分切除術作為一種保脾手術方式，在臨床工作中也越來越普遍。隨著腹腔鏡技術的普及，行腹腔鏡脾部分切除術具有術后恢復快、創傷小等特點，同時臨床恢復效果也值得肯定。本文回顧性分析行腹腔鏡脾部分切除術患者的術后臨床恢復情況及預后效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月—2018年8月吉林大學白求恩第一醫院脾臟良性占位性病變患者14例，并成功行腹腔鏡脾部分切除術。其中，男性7例，女性7例；年齡18～64歲，平均27.01歲。14例患者術前行全腹CT明確脾臟病變大小、位置及與周圍臟器的關系，腫塊體積在2～13 cm3，術前腫瘤標志物及術前血常規中血小板均正常。

1.2 方法

14例患者均全身麻醉氣管插管，仰臥位，雙下肢劈開呈大字樣，頭高足低，右側臥位傾斜約30～45°，術前均留置尿管及胃管，術者位于患者右側，扶鏡助手位于患者兩腿之間。以臍下緣建立氣腹，氣腹壓約 10 ～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探視腹腔觀察脾臟腫塊位置、大小及與周圍臟器的關系。然后與左鎖骨中線平臍，右側肋弓下緣、劍突下建立Trocar。手術步驟：以電刀打開胃結腸韌帶及脾胃韌帶于胰腺上緣尋找脾動脈，并留置阻斷帶，以防止術中突發大出血。然后根據腫物位置，分離出相應的脾臟血管分級，并給予結扎阻斷，相應脾臟會出現缺血變黑，出現一條分界線，然后沿著該分界線切除相應缺血脾臟，使用可吸收血管夾夾閉所遇大血管，超聲刀凝閉較小血管，離斷脾臟病灶，斷面給予間斷縫合，同時斷面應再次檢查有無出血并敷以止血敷料，然后擴大左鎖骨中線平臍切口，取出病變脾臟。再次檢查無出血點后，于脾臟創面周圍常規留置1枚引流管，于左側平臍Trocar處引出固定。

2 結果

14例患者術中無1例中轉，術后觀察無1例發生出血、隔下感染、脾臟缺血梗死、胰漏、血栓形成、周圍臟器損傷、術后感染等并發癥。14例患者中行脾上極切除6例，行脾中段前緣切除3例，行脾下極切除5例。見表1。

表1 14例腹腔鏡下脾部分切除患者臨床資料

3 討論

脾臟是人體重要的免疫器官，在機體對抗感染、腫瘤、一般免疫方面都發揮著重要作用。既往由于對脾臟管道系統研究的缺乏，對脾臟良性占位性病變行全脾切除，術后出現血小板升高、脾靜脈血栓形成、其他部位血栓形成、術后兇險性感染等并發癥[1]，嚴重時危及生命，因此對脾部分切除，保留脾臟部分功能的呼聲越來越高。POULIN等[2]報道世界第1例腹腔鏡脾部分切除術，隨后腹腔鏡脾部分切除術逐漸得到推廣。行脾部分切除術，首先脾臟節段性供血是腹腔鏡脾部分切除的解剖學基礎。LIU等[3]報道研究850例脾臟標本中分別有86.0%的標本存在2個脾葉動脈分支，12.2%的標本存在3個脾葉動脈分支。同時研究證實脾葉動脈血管大體上又可以分為4種類型：1支型、2支型、3支型及多支型，其中2和3支分型約占脾血管分支類型的95%左右，而且相鄰脾臟血管分支之間吻合支很少，相對形成無血管區[4]。因此根據脾血管供應特點來看，可以將脾臟化分為2、3葉、上極段和下極段[5]。因此根據脾臟血管供應特點，在精細解剖下行二級脾蒂血管選擇性阻斷，造成脾臟缺血灶是脾臟部分切除的解剖學基礎[5]。

VILLEON等[6]報道脾臟良性病變如：非寄生蟲性脾囊腫、脾臟血管瘤、部分脾臟外傷、遺傳球形紅細胞增多癥等血液系統疾病是行腹腔鏡脾部分切除術的手術適應證，術后臨床隨訪預后良好。本文報道14例患者行腹腔鏡脾部分切除術，其中脾臟假性囊腫3例，脾表皮樣囊腫2例，脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化2例，脾臟海綿狀淋巴管瘤2例，脾血管瘤1例，1例脾錯構瘤，脾臟囊性淋巴管瘤1例，脾囊腫2例。同時本文14例患者中術后恢復順利，無胰漏、膈下積膿、周圍臟器損傷、血栓形成、出血、繼發脾梗死等并發癥，因此，對位于脾臟上下極或非中心型及遠離脾門的良性占位性病變可以行腹腔鏡脾部分切除術，同時其預后值得肯定。同時行脾臟部分切除術時只要保留原脾臟體積的1/3即可彌補脾臟正常功能[7]。因此術前需要初步估計脾臟腫塊體積大小，以及剩余脾臟占原脾臟的體積。有文獻報告[8]，因剩余脾臟體積不足，而放棄行腹腔鏡脾部分切除術，因此術前CT初步明確脾臟腫塊大小、位置及脾臟剩余體積有一定意義。

成功實施腹腔鏡脾部分切除關鍵在于術中精細分離脾二級脾蒂血管，同時術中應避免過度游離脾周韌帶，注意觀察殘脾的血供情況，以防止術后殘脾發生缺血性梗死。特別需要注意在處理脾臟上極腫物時需要注意胃短血管，應將胃短血管進行離斷，否則會增加出血等風險[9]。

總之，對位于脾臟上下極及非中心型或者遠離脾門型的脾臟良性占位行腹腔鏡脾部分切除術在臨床預后效果是值得肯定的，其不但保留了脾臟功能，而且術后恢復快、創傷小、安全、有效。