心力衰竭患者腎功能惡化與心血管病病死率的關系

劉毅，李桂偉，劉學政，張詩元，肖璐

（天津中醫藥大學第一附屬醫院 急診科ICU，天津 300380）

腎功能不全在心力衰竭（heart failure, HF）患者中發病率很高。研究顯示，腎功能不全是判斷入院HF患者預后的重要預測因子[1]。研究表明，住院期間的腎功能惡化（worsening renal function, WRF）可能是急性失代償性HF患者的一個重要預測因子[2-3]。TESTANI等[4]認為，不管WRF是否發生，積極的進行控制可改善HF患者的預后。但失代償性HF治療期間出現的WRF與心血管病病死的關系仍存在爭議。本研究評估HF患者WRF與長期死亡率的關系，包括與全因死亡率和心血管病病死率的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2010年3月—2016年3月在天津中醫藥大學第一附屬醫院治療的301例急性失代償性HF患者。根據Framingham的研究標準[5]診斷研究對象是否為HF患者。納入標準：①年齡≥50歲； ②腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）＞ 15 ml/（min·1.73m2）；③認知功能正常。排除標準：①急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、血液透析或需要植入心臟起搏器的心動過緩；②入院時血漿B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）＜100 pg/ml。對于未服用呋塞米的患者，計算出與呋塞米同等劑量的袢利尿劑。用于計算與呋塞米等劑量的其他袢利尿劑的計算公式如下：呋塞米20 mg=阿佐塞米30 mg。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 數據收集

血清肌酐（serum creatinine, Scr）相對增加≥ 25%或Scr較基線增加≥0.3 mg/dl即為WRF，估計GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）即為慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）。收集病史、心率、收縮壓、舒張壓、藥物治療、超聲心動圖檢查結果，入院及住院期間的化驗結果。對出院時BNP水平與WRF發病的關系進行評估。本研究的主要結果是心血管病病死率，其次為全因死亡率。因HF、心律失常或缺血性心臟病導致的死亡為心血管病病死。通過定期的臨床復診或者電話訪問患者本人、患者的主治醫生或者患者親屬。將有WRF（WRF組）與無WRF（非WRF組）的HF患者進行比較，評估全因死亡率和心血管病病死率與WRF的關系。

1.3 統計學方法

數據分析采用JMP 11統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數四分位間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；Kaplan-Meier方法估計累積生存率，用Logrank檢驗檢測數據是否有差異。為評估WRF與全因死亡率或心血管病病死率的關系，采用單變量和多變量Cox比例風險模型估計風險比和95% CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、袢利尿劑、呋塞米靜脈注射劑量及托伐普坦等基線資料比較，差異有統計學意義（P＜0.05），WRF組患者年齡、Scr、正性肌力藥物、托伐普坦、塞米靜脈注射使用頻率及呋塞米平均靜脈注射劑量高于非WRF組，而血紅蛋白水平低于非WRF組。見表1。

2.2 兩組死亡率分析

Kaplan-Meier曲線顯示，301例患者中，262例（87%）患者完成臨床隨訪，中位隨訪時間537 d（304.3，1 025.8）。有54例（20.6%）死亡，死亡的54例患者中，33例（12.6%）患者死于心血管事件。WRF組心血管病病死率高于非WRF組（23.2% VS 6.1%）（P=0.000），WRF組全因死亡率也高于非WRF組（30.3% VS 14.7%）（P=0.000）。見表2和圖1。

表1 兩組基線資料比較

續表1

表2 全因死亡的Cox比例風險模型分析參數

續表1

2.3 全因死亡的Cox比例風險模型分析結果

單因素分析結果顯示，年齡、收縮壓、再入院率、左室舒張內徑、BNP、紐約心臟協會分級、WRF、血紅蛋白、正性肌力藥物、呋塞米靜脈注射及托伐普坦與全因死亡相關（P＜0.05）。多因素分析結果顯示，年齡、BNP和呋塞米靜脈注射與全因死亡相關（P＜0.05）；WRF不是全因死亡的預測因素（P＞0.05）見表2。

圖1 兩組全因死亡和心血管病死患者的Kaplan-Meier曲線

2.4 心血管病病死的Cox比例風險模型分析結果

單因素分析結果顯示，年齡、收縮壓、再入院率、BNP、紐約心臟協會分級、WRF、血紅蛋白、正性肌力藥物、呋塞米靜脈注射及托伐普坦與心血管病病死相關（P＜0.05）。多因素分析結果顯示，年齡和血清BNP水平與心血管病病死相關（P＜0.05）；WRF不是心血管病病死的預測因素（P＞0.05）。見 表3。

表3 心血管病病死的Cox比例風險模型分析參數

3 討論

本研究中，與非WRF患者比較，WRF患者預后較差。TESTANI等[4]研究表明，HF患者住院180 d時，由強化利尿劑引起的血濃度升高而導致的死亡率低于未發生血濃度升高患者，出現血濃度升高患者的WRF發病率更高。既往研究指出，WRF與心衰患者預后不良有關，但這些研究大多沒有采用多因素分析評估WRF對死亡率的預測價值[6]。本研究對HF患者的平均隨訪時間537 d，比之前的大多數研究時間長（180～480 d）。正性肌力藥物和托伐普坦在WRF組的使用頻率較高，更重要的是WRF組患者還使用較高劑量的呋塞米，正性肌力藥物和呋塞米靜脈注射常應用于HF惡化患者，因此推測WRF患者可能HF情況較重。嚴格地講，WRF不是HF患者的心血管病病死的預測因子，但可能是預測患者出院后是否需要小心隨訪的重要指標之一。

單因素分析結果顯示，貧血與心血管病病死率和全因死亡率相關。貧血通常發病于HF患者，在伴有CKD、年齡大和血液稀釋的HF患者中，由于容量超負荷，貧血發病率升高。既往研究表明，貧血是HF患者死亡率較高的預測因子，絕對性缺鐵可能是HF患者預后不良的預測因素[7-8]。采用靜脈補鐵而不是促紅細胞生成素刺激劑可改善功能，降低再入院率。然而只有轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白并不能準確地說明HF患者出現絕對性缺鐵，因為HF患者體內的氧化應激和炎癥可能會增加兩者的濃度；另一方面，鐵調素和可溶性轉鐵蛋白受體并不受炎癥影響。這些可能不僅是鑒別是否缺鐵的因素，也可作為預測心衰預后的因素。除年齡和血清BNP水平，本研究結果未顯示出其他預測預后不良的因素。持續充血的HF患者的腎臟、肝臟、心臟、貧血及鐵缺乏之間存在聯系。因此，應該制定一個綜合模型，使用器官的特異性標志物包括WRF來預測HF患者的預后。若要確定預測HF高風險人群的最佳組合因素，需要進一步研究。

綜上所述，本研究回顧性觀察HF患者的WRF，結果發現WRF與HF患者的心血管病病死率和全因死亡率相關。盡管WRF不是心血管病病死的預測因子，但WRF可能是預測患者出院后是否需要隨訪的重要指標之一。