腕部橈動脈-頭靜脈內瘺通暢的影響因素研究*

劉倩倩，唐旸爍，伍婷，蒲佳曦，陳金彪，肖湘成，周巧玲，肖平，鐘永

（中南大學湘雅醫院 1.腎內科，2.超聲影像科，3.病案信息科，湖南 長沙 410008）

自體動靜脈瘺（arteriovenous fistula, AVF）由于住院率低、并發癥少等優點成為維持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）患者首選血管通路[1]。但臨床上AVF成熟期較長，且有較高比例內瘺發生早期失功，無法支持血液透析治療[2]。因此，預防AVF失功，維持其長期通暢仍然是一個臨床挑戰。筆者通過一項前瞻性研究，總結195例行動靜脈內瘺手術的終末期腎臟疾病（end-stage renal disease, ESRD）患者的整體情況，分析可能影響動靜脈內瘺通暢性的因素，以期延長AVF使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年1月于中南大學湘雅醫院腎內科確診的ESRD患者195例作為研究對象。其中，男性125例，女性70例；平均年齡（52.0± 14.3）歲；平均BMI（22.9±3.9）kg/m2。慢性腎炎119例，糖尿病腎病37例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病9例，其他17例；用于吻合的血管的靜脈中位直徑為2.6 mm，動脈中位直徑2.3 mm；流入道動脈流量中位水平為22 ml/min，流入道動脈最大收縮速度（peak systolic velocity, PSV）中位水平為65 cm/s， 流入道動脈舒張末期流速（end diastolic velocity, EDV）水平為7 cm/s；140例患者有中心靜脈置管史；＞2/3的受試者是吸煙者；收縮壓平均（145.3± 16.3）mmHg，舒張壓平均（85.2±12.7）mmHg。AVF術后使用抗凝治療患者37例。血小板計數（181.5±76.4）×109/L，D-2聚體平均0.65 mg/L，白蛋白平均（33.1±5.8）g/L，膽固醇平均（4.5± 1.2）mmol/L，甘油三酯平均（1.8±1.3）mmol/L，低密度脂蛋白平均（2.8±1.0）mmol/L。所有患者簽署知情同意書，根據赫爾辛基醫學研究宣言，本研究得到本院臨床中心倫理委員會的批準。

1.2 方法

術前常規由手術醫師行Allen試驗，評估患者血管條件。為避免誤差，所有患者術前由1名經驗豐富的超聲科醫師行彩色多普勒超聲檢查，記錄雙上肢動靜脈內徑、流入道血流速度及血流量，并描繪血管走向。術晨測非術側上肢血壓，計算平均動脈壓。采用端側或側側吻合術式，手術由腎內科2位具有＞3年血管通路手術經驗的醫生完成。一般AVF術后8周開始第1次使用AVF。

1.3 觀察指標

AVF術前收集患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、原發病類型、外周血管有無置管史、糖尿病史、吸煙史、手術當天平均動脈壓、血脂水平、血清白蛋白水平、術后是否行抗凝治療、用于吻合術的動脈和靜脈的管腔直徑、血流速度、血流量及瘺管 位置。

1.4 判斷標準

初級通暢：血管通路創建到干預（開放手術或腔內介入保持或重建其通暢性）的時間間隔，即免于干預的通路存活。初級通暢率：觀察時間點內未經干預仍保持血管通路通暢者人數/觀察時間點內隨訪人數。次級通暢：血管通路創建至因一次或多次干預仍血栓形成或者到達終點事件而不再隨訪該通路患者的時間間隔。次級通暢率：觀察時間點內血管通路通暢人數/觀察時間點內隨訪人數。失功：指各種原因導致內瘺無法使用或移除[3]。

以門診復診、電話、或微信方式隨訪患者內瘺情況（至2019年1月31日），并記錄AVF并發癥。隨訪的終點為AVF失功，患者死亡、失訪或透析方式的改變。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）表示。采用單因素Cox比例風險回歸分析內瘺通暢的影響因素，將單因素分析有意義者納入多因素Cox比例風險回歸模型,采用Kaplan-Meier法繪制AVF的生存曲線，P＜0.05為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 Cox回歸分析

以AVF 1年隨訪是否失功（0=否，1=是）為二分類因變量，從術后當天開始隨訪至發生內瘺失功為研究生存時間。納入的一般資料、臨床資料及術前彩超資料為自變量，對性別、置管史、原發病、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥、低白蛋白血癥及抗凝史等計數資料進行賦值（見表1）。

表1 自變量賦值

單因素Cox回歸分析中，抗凝史和流入道動脈內徑差異有統計學意義（P＜0.05）。將單因素分析差異有統計學意義的因素納入多因素Cox回歸分析中得出，抗凝史是AVF持續通暢的影響因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 影響AVF通暢的單因素COX回歸分析參數

圖1 動靜脈內瘺1年通暢Kaplan-Meier曲線

表3 影響AVF通暢的多因素COX回歸分析參數

2.2 AVF隨訪情況

截止到2019年1月31日，共8例失訪，4例 死亡，行腎移植手術12例，29例發生并發癥，其中血管狹窄11例，血栓4例，動脈瘤12例，腫脹手2例。14例患者內瘺震顫良好但未使用內瘺行血液透析治療。AVF的1年生存率為91.6%。見圖1。

3 討論

自體AVF被推薦為維持性血液透析患者的首選長期血管通路，但維持其長期通暢仍然是當前醫學的挑戰。有研究表明，自體AVF 1年通暢率為62%～68%，2年通暢率為38%～56%[4]。而本研究中，AVF患者1年通暢率較高，達91.6%。筆者認為主要原因在于本院自2014年開始由腎內科牽頭，血管外科、放射介入科和超聲科共同參與組建血管通路協作組，每例行AVF患者均經過縝密的術前評估，同時也與本院手術醫師技術嫻熟有關。此外，本研究中，AVF 1年通暢率與性別、年齡、BMI、血壓、糖尿病、外周血管置管史、吸煙史、高脂血癥及血清白蛋白水平等因素無相關性，也從另一方面說明AVF手術可能對其通暢性產生影響，這與既往研究報道類似[5-8]。

37例AVF患者術后3 d應用低分子肝素（4 000IU，1次/d）抗凝治療后，發現無抗凝史者AVF 1年通暢率為94.1%，而有抗凝史者為80.9%，這個結果最初使筆者感到詫異，因為低分子肝素為抗凝藥物，理論上應該降低血管通路失功的風險，筆者分析可能的原因：一方面本中心AVF術后不常規抗凝治療，應用抗凝藥物的患者可能自身為高凝狀態或血管條件欠佳，因而術后維持AVF長期通暢相對困難；另一方面兩組接受低分子肝素治療與非低分子肝素治療患者的特征比較時，筆者發現服用該藥物的患者由于血管內徑本身細窄而更容易發生AVF失功，從而引入了血管內徑潛在混雜因素，這可能影響兩組間的通暢率。此外，本中心AVF抗凝治療后未見明顯出血事件，考慮可能與本中心抗凝治療周期較短有關。

目前關于低分子肝素或口服藥物抗凝治療的研究尚未在血液透析患者中廣泛開展，在透析預后與實踐模式研究中，口服華法林抗凝治療降低移植物內瘺通暢率[9]。此外，全身肝素化對內瘺通暢無影響，且增加術后出血風險[10-11]。而低分子肝素在血栓預防中的作用，僅有一項針對兒科患者的對照研究，其結果顯示低分子肝素治療可降低早期內瘺失功的發生[12]。最新歐洲血管指南亦推薦AVF圍術期應避免全身肝素化治療[3]。

在單變量分析中，吻合血管動脈內徑大小對AVF通暢差異有統計學意義，國外亦有文獻指出，較小的動脈內徑與內瘺失功有關[13-14]。有指南推薦成功創建腕部AVF，其動靜脈最小內徑為2.0 mm[3，15]。但通過多因素Cox比例風險回歸分析，吻合口動脈內徑并未影響AVF通暢，可能是由于該因素并非維持AVF通暢的獨立危險因素。

綜上所述，本研究發現血管通路中心AVF術后 1年通暢率較高，術后應用抗凝治療降低AVF1年通暢率。但本研究為單中心前瞻性研究，隨訪時間較短，樣本量偏小，對AVF通暢的影響因素分析需要大樣本的前瞻性研究進一步證實。