脛骨高位截骨與膝單髁置換治療內側 間室骨關節炎的近期療效比較*

李宇，王立志，鄭秋，肖世卓，李忠，楊洪彬

（西南醫科大學附屬醫院 骨與關節外科，四川 瀘州 646000）

脛骨高位截骨（high tibial osteotomy, HTO）和膝關節單髁置換是內側間室骨關節炎可行的治療方式[1-3]。 對于同時適合這兩種手術的內側間室骨關節炎患者，HTO和膝關節單髁置換哪種是更合適的手術方式，仍存在爭議。開放楔形脛骨高位截骨術與Oxford Ⅲ單髁置換術各自的臨床療效已有相關研究，但很少對這兩種術式的臨床療效進行比較[4-5]。本研究對同時適合這兩種術式的患者進行回顧性分析，對其近期療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月于西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科收治的確診為膝關節內側間室骨關節炎患者258例。納入標準：①膝關節內側間室骨關節炎患者，膝內側間室軟骨退變Kellgren-Laurence（K-L）分級評價Ⅱ、Ⅲ級；②膝關節外側間室和髕股間室關節軟骨退變K-L分級評價＜Ⅱ級；③膝關節活動范圍（range of motion, ROM）≥100°，內翻畸形5～10°，屈曲攣縮畸形＜5°；④膝關節無前后及側方不穩或不穩≤5 mm；⑤年齡55～65歲， 中等活動強度。最終篩選出40例患者納入本研究。并通過同一名醫生與患者術前溝通，向患者講解兩種手術方式，根據患者意愿選擇手術方式。最終，行脛骨高位截骨結合關節鏡治療18例患者作為HTO組，行膝單髁置換結合關節鏡治療22例患者作為膝關節單髁置換組。HTO組男性8例，女性10例；年齡55～65歲，平均（57.6±3.5）歲；左膝8例，右膝10例；BMI 19.8～26.5，平均（22.7±2.5）；K-L分級：膝關節內側間室軟骨退變Ⅲ級13例，Ⅱ級5例，外側間室軟骨退變I級5例，髕股間室軟骨退變I級7例，均采用開放楔形脛骨高位截骨術。膝關節單髁置換組男性9例，女性13例；年齡55～65歲，平均（59.2± 3.4）歲；左膝9例，右膝13例；BMI 18.5～25.6，平均（22.3±1.9）；K-L分級：膝關節內側間室軟骨退變Ⅲ級15例，Ⅱ級7例，外側間室軟骨退變I級6例，髕股間室軟骨退變I級7例，均采用Oxford Ⅲ單髁系統?；颊呔炇鹗中g知情同意書及相關研究知情同意書。

1.2 術前準備

兩組患者均完善術前常規檢查，拍攝雙下肢全長站立負重位X射線片，膝關節屈曲位X射線片，膝關節MRI檢查，以評估下肢內翻畸形程度、膝關節各間室、交叉韌帶及內外側副韌帶病變情況。

1.3 方法

兩組患者均在持續硬膜外麻醉，上氣囊止血帶后施行手術，患者手術均由同一主刀醫師完成。HTO組：患者取仰臥位，先行關節鏡探查清理關節腔，檢查外側間室、髕股間室及交叉韌帶病變情況，在關節鏡直視下修整損傷的半月板。采用開放楔形脛骨高位截骨術，術前經雙下肢全長位片測量計劃截骨后撐開角度，術中行脛骨上端外翻截骨，C臂透視下確認下肢力線達到術前計劃基本一致，使用Tomofix鎖定鋼板（美國Johnson&Johnson公司）內固定。膝關節單髁置換組：患者取截石位，同HTO組先行關節鏡探查。采用Oxford Ⅲ單髁系統（美國Biomet公司），按照膝單髁置換標準操作程序，矯正膝關節屈曲攣縮和內翻畸形，運用骨水泥行假體固定。兩組患者術畢均放置引流管引流，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

兩組患者術后24 h內拔除引流管，術后24～48 h預防性使用抗生素。術后當天即進行踝泵功能鍛煉及股四頭肌等長收縮訓練，術后第2天行ROM鍛煉。兩組患者均手術第2天開始拄雙拐下地負重行走，負重程度以不出現劇烈疼痛為限，3周后拄拐完全負重行走。

1.5 評價指標

分別記錄兩組術中出血量、手術時間及術后下地時間，記錄手術前后（VAS）、KOOS、IKDC、ROM及Lysholm膝關節評分。拍攝手術前后雙下肢全長位X射線片，測量脛股角。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者平均年齡、性別比例、患側、BMI、內側軟骨退變程度、術中出血量及手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者ROM，KOOS、IKDC及Lysholm膝關節評分比較

HTO組患者術前與末次隨訪的KOOS、IKDC及Lysholm膝關節評分比較，差異有統計學意義（t=-69.555、-50.954和-68.444，均P=0.000），末次隨訪均較術前高；膝關節單髁置換組患者術前與末次隨訪的KOOS、IKDC及Lysholm膝關節評分比較，差異有統計學意義（t=-88.378、 -58.416和-72.864，均P=0.000），末次隨訪均較術前高。HTO組術前與末次隨訪的ROM比較，差異無統計學意義（t=2.088，P=0.052）；膝關節單髁置換組患者術前與末次隨訪的ROM比較，差異無統計學意義（t=1.574，P=0.131）。兩組患者ROM，KOOS、IKDC及Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAS評分比較

HTO組患者術前與末次隨訪的VAS評分比較，差異有統計學意義（t=24.165，P=0.000），末次隨訪較術前低；膝關節單髁置換組患者術前與末次隨訪的VAS評分比較，差異有統計學意義（t=40.436，P=0.000），末次隨訪較術前低。兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見 表2。

2.4 兩組患者脛股角比較

HTO組患者術前與末次隨訪的脛股角比較，差異有統計學意義（t=21.633，P=0.000），末次隨訪較術前低；膝關節單髁置換組患者術前與末次隨訪的脛股角比較，差異有統計學意義（t=28.458，P=0.000），末次隨訪較術前低。兩組患者脛股角組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組不同時間點的膝關節功能評分、VAS評分、ROM及脛股角比較（±s）

表2 兩組不同時間點的膝關節功能評分、VAS評分、ROM及脛股角比較（±s）

組別n KOOS評分IKDC評分Lysholm膝關節評分術前末次隨訪術前末次隨訪術前末次隨訪HTO組1872.7±1.6105.2±1.729.1±1.552.5±1.362.3±1.190.0±1.0膝關節單髁置換組2272.1±1.1105.2±1.129.8±1.953.1±1.161.7±1.890.7±1.2 t值1.3680.034-1.123-1.5881.284-1.858 P值0.1800.9780.2700.1210.2090.071

續表2

3 討論

對于內側間室骨關節炎，HTO和膝關節單髁置換兩種術式的手術指征有嚴格的界定，兩者的適應證范圍并不完全重合。HTO是通過矯正力線來使膝關節內側間室壓力減低，更加關注膝關節畸形是否來自脛骨側，以利于術中矯正畸形，要求關節面軟骨磨損越小越好。膝關節單髁置換是通過膝關節內側表面置換解決關節內的磨損，要求膝關節內翻的原因主要來自內側關節面軟骨的磨損丟失。

內側張開式楔形截骨只需要在脛骨行一次切口就可調節撐開角度，避免剝離外側肌肉，不截斷腓骨，不干擾近側脛腓關節，因此損傷較小，有效降低了術中損傷血管神經的風險，手術相對簡單易行，術中調整角度精確，對以后行全膝關節置換術的影響較小[6]。而且結合Tomofix鎖定鋼板的堅強內固定，截骨處常規無需植骨，愈合良好，可以早期下地活動，減少并發癥發生[7]。但撐開間隙＞2 cm，一般取髂骨行自體骨植骨，并且把上斜截骨改為下斜截骨，避免造成髕骨低位。本研究撐開間隙均≤2 cm，均未行植骨，術后隨訪截骨處愈合良好。對于有外側皮質骨折，特別是Takeuchi Ⅱ型骨折需要堅強內固定和植骨[8-9]。對于膝關節單髁置換而言，消除了內側間室骨關節炎，保留了膝關節所有主要韌帶功能，患者術后本體感覺良好。Oxford活動型半月板假體在設計上模擬了正常膝關節的特點，理論上可以完全發揮半月板的功能，可隨著膝關節屈伸活動而自由滑動，能夠增大假體間的接觸面積，從而避免了應力集中，磨損率較小[10-11]。HTO和膝關節單髁置換都要求膝關節外側間室關節軟骨沒有明顯退變。關節鏡可以評價及處理外側及髕股關節間隙病變。所以，HTO或者膝關節單髁置換結合關節鏡治療膝關節內側間室骨關節炎具有重要意義。

HTO與膝關節單髁置換的療效比較分析研究報告主要是關于外側閉合脛骨高位截骨與膝單髁置換[12-13]。DETTONI等[14]首次比較了開放楔形脛骨高位截骨術與膝單髁置換，發現在臨床和放射學上均表現出優良的中長期預后。RYU等[15]通過研究表明對年輕、活動量較大、內側間室骨關節炎較輕的患者，HTO相較于膝關節單髁置換是更好的選擇，能夠獲得更好的臨床療效。有文獻報道HTO能夠更好地矯正下肢力線，但是HTO組與膝關節單髁置換組比較，術后外側脛股間室退行性改變的進展程度沒有明顯差異[16]。本研究是在當前內固定材料及假體設計優良、此兩種手術技術成熟及手術器械先進的條件下，對同時滿足HTO和膝關節單髁置換適應證的條件作為納入標準對患者進行嚴格的篩選，通過隨機對照研究，比較HTO與膝關節單髁置換治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床療效，總結兩種手術方式各自的優缺點。因膝關節單髁置換創傷更小，術后康復快，患者更傾向于選擇膝關節單髁置換手術，因此本研究患者選擇膝關節單髁置換多于HTO。本研究結果顯示，兩種手術療效均滿意，矯正了膝關節內翻畸形，緩解疼痛，改善了膝關節屈伸功能。因此筆者認為應根據患者膝關節退變情況、關節畸形類型及程度、膝關節活動度、患者對運動功能的要求及期望值等因素綜合考慮，制定個性化的手術方案，以獲得最佳的臨床療效。