老年透析患者血清超敏C反應蛋白 與認知功能的關系*

張春霞，郭一丹，羅洋

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 腎內科，北京 100038）

血液透析（hemodialysis, HD）患者輕度認知功能損傷（mild cognitive impairment, MCI）患病率較社區健康人群高4～6倍[1-3]?；颊吣挲g、教育程度、高血壓及高血脂與認知功能損傷的發生相關[4-6]。血清超敏CRP（hypersensitive CRP, hs-CRP）是HD患者慢性微炎癥狀態的標志物，其在評價心腦血管疾病發生危險性中的作用受到廣泛重視[7-8]。但是，血清hs-CRP與HD患者MCI發生的相關性目前尚缺少充分證據。本研究采用橫斷面分析方法研究HD患者血清hs-CRP與MCI的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院就診的HD患者119例。其中，男性63例（52.9%），女性56例（47.1%）；年齡60～86歲，平均（72.6±11.9）歲；透析年齡3～110個月，平均（30.7±32.8）個月；教育程度6～16年，平均（11.6±4.4）年。HD原發病分別為糖尿病腎病40例（35.3%），高血壓病38例（31.9%），慢性腎小球腎炎22例（18.5%），馬兜鈴酸腎病4例（3.4%），多囊腎4例（3.4%），乙肝相關腎損害1例（0.8%），系統性紅斑狼瘡2例（1.7%），原發病不詳者8例（6.7%）。納入標準：①慢性腎臟病5期維持性HD治療患者；②透析時間＞3個月；③年齡≥60歲；④自愿配合完成神經心理學量表。排除標準：①急性腎衰竭；②接受透析治療時間＜3個月；③先天性智力障礙者或具有精神病病史；④因視力障礙、聽力障礙肢體功能障礙等原因不能完成神經心理學量表；⑤每周透析時間＜12 h。本研究通過本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床資料收集并記錄患者臨床資料，如性別、年齡、受教育年限、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、透析齡、進行認知功能評價當天采集透析前血壓、體重指數（BMI）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、尿素清除指數（Kt/V）、血常規、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血清hs-CRP。采用顆粒增強免疫透射比濁法測定血清hs-CRP（日本日立公司LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀），酶法測定血清肌酐等生物化學指標[9]。

1.2.2 認知功能評估對患者采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）中文版評估[10]。該量表共包括視空間/執行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象能力及定向力7個部分。評分按照MoCA評分說明進行，范圍為0～30分：受教育時間≤12年者加1分；得分＜26分認為存在認知功能損害[11-12]。由經過培訓的調查員在安靜不受打擾的環境下，依照MoCA標準指導語進行認知功能測評。所有測試在行HD治療前30 min內完成，耗時＜ 15 min。全部調查員經過集中培訓，統一調查方法并開展預調查。整個研究過程進行嚴格的質量控制。依據上述診斷標準將HD患者分為認知功能損傷組79例 及認知功能正常組40例，比較兩組患者的臨床 特點。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC曲線，影響因素的分析采用多元Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

認知功能損傷患病率為66.4%。兩組患者年齡、受教育程度、糖尿病史、血紅蛋白（Hb）、Alb、血清hs-CRP及MoCA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而性別、吸煙、高血壓史、透析齡、Kt/V、BMI、DBP、SBP、TC、TG及LDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。認知功能損傷組患者年齡、糖尿病史、血清hs-CRP及MoCA等水平高于認知功能正常組，而受教育程度、Hb及Alb等水平低于認知功能正常組（P＜0.05）。見表1。

2.2 HD患者認知功能損傷的風險因素

以是否存在認知功能損傷為因變量，以年齡、性別、受教育程度、糖尿病病史、高血壓病史、Alb、Hb及血清Hs-CRP為自變量進行多因素Logistic回歸分析。引入水準為0.05，剔除水準為0.10，采用基于最大似然估計的向前逐步法，結果顯示，年齡增加、低教育程度、糖尿病史、高血清hs-CRP水平及Hb降低是認知功能損傷發生的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 對HD患者認知功能損傷影響的受試者工作曲線分析

以HD患者認知功能損傷MoCA標準作為陽性指標（定義為1），繪制血清hs-CRP對HD患者認知功能損傷診斷的ROC曲線，曲線下面積為0.812（95% CI：0.732，0.892），大于機會參考線下面積。最大約登指數對應hs-CRP分界值為9.75 mg/L；其敏感性為70.9%（56/79）（95% CI：0.601，0.798），特異性為82.5%（33/40）（95% CI：0.681，0.913）。見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 HD患者認知功能損傷的多因素Logistic回歸分析參數

圖1 血清hs-CRP對HD患者認知功能損傷影響效能的ROC曲線

3 討論

HD患者認知功能損傷的研究近年逐步受到重視，MURRAY等[13]通過對338例HD患者進行認知功能評估，結果顯示不同程度的認知功能損傷比例高達85.3%。其中年齡、教育程度、高血壓、糖尿病為認知功能損傷的獨立危險因素。本研究中，認知功能損傷患病率65.1%，低于上述美國HD患者，其原因可能有如下幾個方面：首先，本研究中HD患者原發病為糖尿病腎病者與美國上述研究存在差異（46.2% VS 58.5%），由于糖尿病患者外周血管病變發生率高于非糖尿病患者，故其認知功能損傷的發生率也升高，因此在一定程度上造成上述患病率的差異；其次，本研究患者平均年齡低于美國相應研究中HD患者（72.6±11.9）歲 vs （79.1±12.9）歲，由于年齡已被證實與認知功能損傷相關，因此暴露于認知功能損傷的風險因素的時間也存在一定差異。

此外，本研究重點評估血清hs-CRP升高與認知功能損傷的相關性。近年來，作為一種急性時相反應蛋白，血清CRP在評價心、腦血管疾病預后方面也得到廣泛的證實[14-16]。本研究多元Logistic回歸分析結果也揭示，HD患者血清hs-CRP升高與HD患者認知損傷發生存在相關性。關于血清hs-CRP與認知功能損傷相關聯的具體機制目前尚不完全清楚，其可能機制為，血清hs-CRP可使血管內皮細胞趨化單核細胞，誘導單核細胞產生組織因子，進而激活補體，加速動脈硬化進展，最終影響到腦部認知功能[17-18]。由于血清hs-CRP在眾多微炎癥相關的疾病中具有較好的預測效能，本研究表明，血清hs-CRP可作為預測HD患者認知功能損傷發生的一種指標。由于血清hs-CRP既具有大規模臨床數據支撐，又有標準的臨床檢驗質量控制標準[7]。因此，更具有臨床實際應用價值。

綜上所述，本研究通過橫斷面分析方法對老年HD患者血清hs-CRP與其認知功能損傷的的關系進行橫斷面分析。結果表明，老年HD患者中不同程度的認知功能損傷存在較高的發生率；年齡、教育程度、糖尿病、貧血及血清hs-CRP水平升高是HD患者認知功能損傷發生的獨立危險因素。血清hs-CRP水平升高可預測此類患者腦認知功能損傷，降低血清hs-CRP水平有望改善HD患者認知功能損傷。