腔隙性梗死患者血管性認知障礙危險因素的Logistic回歸分析*

李強，張麗敏，孫會艷

（1.赤峰學院附屬醫院 神經內科，內蒙古 赤峰 024005；2.赤峰學院醫學院， 內蒙古 赤峰 024005）

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment, VCI）是腔隙性腦梗死的常見并發癥[1]。在腦梗死患者中并發VCI，將會給患者的生活質量和家庭經濟帶來嚴重影響[2]。近年來，臨床工作者對中等大小梗死灶導致VCI的早期診斷與治療做了大量研究，而對腔隙性梗死所致的VCI及其危險因素研究甚少[3-4]。此外，有研究表明血漿同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）水平升高與認知功能損傷有關[5-6]。本研究選取赤峰學院附屬醫院腦梗死患者臨床及Hcy數據，探討VCI發生的危險因素，為預防及延緩VCI的發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年2月于赤峰學院附屬醫院就診且首次診斷為腔隙性梗死患者156例。患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腔隙性梗死的診斷標準[7]。排除標準：腦梗死前診斷有精神障礙、癡呆或者有明顯認知障礙；嚴重失語或構音障礙；重大軀體急性疾病（如感染、自身免疫性疾病及癌癥等）；有明顯的視力、聽力障礙。患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集患者一般人口學資料（如性別、年齡、受教育程度及病程等）、既往病史[包括高血壓、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）及糖尿病]、吸煙和飲酒史等。

1.2.2 頭部MRI檢查所有患者入院時通過Brivo MR3551.5T MRI掃描儀（美國GE公司）行頭部核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），以確定腦梗死的位置和數量。將梗死灶位置分為關鍵部位（皮質和皮質下）和非關鍵部位。腦白質損害判斷標準根據WAHLUND等[8]2001年提出的與年齡相關的腦白質改變分級量表（age-related white matter changes, ARWMCs）進行分級。把顱腦MRI T2 flair序列上呈現高信號、面積≥5 mm的病灶定義為腦白質高信號[6]。

1.2.3 神經功能評價患者入院時采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）進行神經功能評價[9]。評分范圍0～42分，分數越高表示神經功能受損越嚴重。0～1分為正常或趨近于正常，2～4分為輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度神經功能缺損，＞20分為重度神經功能缺損。

1.2.4 認知功能評價采用蒙特利爾認知評價量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）對患者進行認知功能評價。MoCA量表包括視空間與執行能力、命名能力、注意力、延遲記憶、定向力、語言流暢和抽象思維，滿分30分；各子項滿分分別為5、3、6、3、2、5和6分。MoCA量表得分≥25分為無認知障礙作為正常組，得分20～＜25分為非癡呆型血管性認知障礙作為輕度組，得分＜20分為血管性癡呆作為重度組，分別有59、82和15例。

1.2.5 實驗室檢查血漿Hcy濃度的檢驗方法為酶免疫分析法。Hcy的正常范圍3.70～13.90μmol/L，血漿Hcy濃度＞15μmol/L則診斷為高同型半胱氨酸血癥（high homocysteine, HHcy）。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析；計數資料以率（%）或構成比表示，比較用χ2檢驗；相關分析用Pearson法；影響因素的分析采用多因素多分類Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

62.18%患者發生VCI，重度認知功能障礙患者占9.62%。各組患者男性比例、年齡、教育程度、飲酒、病程、冠心病及病灶數量多發比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；各組吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、關鍵部位梗死灶、Hcy及腦白質高信號比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組患者VCI危險因素分析

將表1中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行統計學賦值（見表2）。應變量為MoCA評分（正常=0，輕度=1，重度=2），進一步做多因素Logistic回歸分析，尋找腔隙性腦梗死患者發生VCI的獨立危險因素。

將上述單因素分析中差異有統計學意義的7項因素納入Logistic回歸方程，引入水準為0.05，剔除水準為0.10，采用多元逐步分析腔隙性梗死患者發生VCI的高危因素。結果表明，腦白質高信號、關鍵部位梗死灶和Hcy是腔隙性梗死患者發生VCI的獨立危險因素（P＜0.05），按其OR值的大小依次排列為腦白質高信號、關鍵部位梗死灶和Hcy。見表3。

表1 各組患者一般資料比較

表2 患者血管性認知障礙相關影響因素賦值表

2.3 腔隙性腦梗死患者血漿Hcy血癥與MoCA評分的相關性

患者血漿Hcy濃度與MoCA評分呈負相關（r=-0.694，P=0.000）。見圖1。

表3 VCI危險因素的多因素Logistic回歸分析參數

圖1 血漿Hcy濃度與MoCA評分的相關性散點圖

3 討論

目前，臨床上對腦血管病患者VCI的研究較為關注。腔隙性梗死是大腦半球或腦干深部小穿支動脈在長期高血壓等危險因素基礎上，血管壁發生病變，最終閉塞，致使相應腦組織缺血性壞死，后由吞噬細胞移走其液化組織而形成腔隙。腔隙性梗死多發生于丘腦、基底節區及皮質下等部位，是腦小血管病的常見影像學標記。

通過對156例腔梗患者的臨床資料的分析，筆者得出關鍵部位梗死灶、腦白質高信號表達及Hcy是導致腔梗患者發生VCI的獨立危險因素。腔隙性梗死患者關鍵部位（皮層和皮層下）發生梗死，與患者VCI具有相關性，梗死灶部位不同，所影響的認知障礙表現形式也不一。梗死灶的關鍵位置通常有額葉、顳葉、枕葉、海馬、內囊、穹隆、丘腦和尾狀核等部位。例如，額葉病變影響執行、言語功能和定向力，顳葉病變影響執行、記憶力，基底節病變影響執行功能和言語功能等[10-11]。

腦白質高信號也稱為白質疏松，其被認為與局部腦血流灌注減低、毛細血管通透性破壞和血腦屏障受損有關，在MRI掃描上表現為T2 Flair上雙側側腦室周圍或皮質下白質多發的分布不均的點狀、斑片狀或融合性高信號。本研究腔隙性梗死患者的腦白質高信號對額葉皮質和邊緣系統有影響，且兩者為正向效應關系，同時對丘腦-皮質紋狀體-皮質環路造成損害，導致VCI的發生，這與多數學者研究結果 一致[12-13]。

Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產物。正常情況下，其在體內能被分解代謝，濃度維持在較低水平，但在日常生活中由于原發性或繼發性原因會影響血漿Hcy代謝，導致其濃度升高，即HHcy。本研究顯示，Hcy是VCI的獨立危險因素，并且與MoCA評分呈負相關性，即血漿Hcy濃度越高患VCI的危險性越大。有研究顯示Hcy導致VCI的機制較多，刺激組織發生氧化應激、抑制細胞代謝、損傷血管及抑制體內甲基化，最終導致神經細胞功能受損[14]。

在本研究不足的是，筆者只是將梗死位置考慮其中，沒有考慮梗死的體積，后續將進行關鍵部位與非關鍵部位的梗死體積與認知功能的相關性研究。

綜上所述，腔隙性梗死患者發生VCI的危險因素較多，臨床上應盡早明確關鍵部位梗死灶和腦白質高信號（≥5 mm），監測血漿中Hcy濃度，及早對其進行干預，防止或延緩認知功能障礙的發生；并積極治療原發病，重視病情進展，提高患者生活質量。