遠程康復對全膝關節置換術后療效的Meta分析

劉靜，李倫蘭，甘玉云，劉玲，蔣茜璇，廖晨霞

1.安徽醫科大學第一附屬醫院，a.護理部；b.骨科，安徽合肥市230022

隨著人口老齡化、肥胖和膝骨關節炎的患病率增加，全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)數量增長迅速[1]。TKA作為一種有效的手術方法，可減少疼痛，改善功能和日常生活活動[2]?？祻椭委煂τ赥KA后患者功能恢復很關鍵，也利于提高臨床和社會效益[3]。但對農村或偏遠地區的患者而言，定期獲得康復指導比較困難。有必要尋找其他替代方法為TKA患者提供康復服務。

遠程康復(telerehabilitation)[4-5]是以遠程通信技術作為傳輸媒介提供遠程康復服務，如光盤、虛擬現實或視頻會議平臺，使所有參與的用戶(衛生專業人員和患者)實時交換信息，包括一系列患者服務，如評估、監測、干預、監督、教育和咨詢，保證從醫院到患者居家康復的延續性。但是遠程康復也存在一些挑戰，如使用的通信網絡穩定性、家庭設備安裝技術以及患者治療的安全性和依從性等問題[6]?？紤]到這些不一致的影響，本文旨在對遠程康復在TKA術后患者的療效進行Meta分析，以期為TKA患者遠程康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國期刊網全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WF)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普信息資源 系 統 (VIP)、 PubMed、 Web of Science、 Medline、Springer Link和Cochrane Library數據庫，收集2000年至2018年發表的中英文隨機對照試驗(randomized controlled trail,RCT)研究。

中文檢索策略為：(全膝關節置換or全膝關節置換術)and(遠程康復or遠程醫療)

英文檢索策略為：(TKA or TKR or total knee replacement or total knee arthroplasty)and(telerehabilitation or telemedicine)

手動檢索相關綜述和已納入文獻中的參考文獻。

納入標準：①研究類型為RCT；②研究對象為TKA術后患者；③干預措施為干預組提供遠程康復治療，對照組為常規門診理療或家訪；④結局指標包括西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)、關節屈曲度、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)、膝關節損傷及骨性關節炎轉歸評分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)、上下樓梯測試(Timed Stair Test,TST)、計時起立-行走測試(Timed Up and Go Test,TUGT)、健康調查簡表(the Short Form 36 Health Status Questionnaire,SF-36)、關節伸展度、肌力。

排除標準：①數據無法提取或文獻不完整；②文獻重復發表；③非隨機對照實驗、綜述和個案等；④無法獲取全文。

1.2 文獻篩選、質量評價和資料提取

由2位受過系統培訓的研究者依據文獻納入與排除標準獨立篩選，出現分歧時討論協商并參考第三方意見。

按照Cochrane協作網在2011年更新的“對干預性研究的Cochrane手冊5.1.0版”7條評價標準[7]評估納入文獻的質量，包括：①隨機順序的產生；②隨機方案的分配隱藏；③對研究對象和干預者采取盲法；④對結果測評者采取盲法；⑤結局指標完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他方面的偏倚來源。

若文獻滿足這些標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；若部分滿足這些標準，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；若完全不滿足這些標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C。

閱讀全文后按照統一資料提取表提取納入文獻資料，主要包括作者、發表年份、國家、研究設計、樣本量、年齡、性別、干預措施、結局指標和隨訪時間。

1.3 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行分析。若是相同測量工具得到的數值變量資料，使用加權均數差(weighted mean difference,WMD)進行分析；若相同的連續性變量資料采用不同的測量工具，使用標準化均數差(standardized mean difference,SMD)進行分析。二者均以95%可信區間(confidence interval,CI)表示。本研究結局變量提取連續變量的(xˉ±s)。

采用χ2檢驗和I2值進行異質性檢驗：若P＞0.1，I2＞50%，則具有異質性，選用隨機效應模式；反之，選擇固定效應模型。無法判斷異質性來源時，則不進行Meta分析，采用描述性分析。采用漏斗圖判斷發表偏倚，敏感性分析檢驗結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

數據庫初檢索出文獻318篇，經過文獻篩選，最終納入6項RCT研究，樣本量共計601例，來源于中國、美國、加拿大、西班牙和澳大利亞[8-13]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

2.3 文獻質量評價

納入的6篇文獻中，1篇文獻[12]質量等級較高，為A級；5篇文獻[8-11,13]質量中等，為B級。所有文獻均提及隨機方法，除1篇[9]外，其余5篇[8,10-13]均介紹隨機方法，如隨機數字表法和計算機隨機。5篇文獻[9-13]介紹分配隱藏方法。2篇文獻[9-10]采用患者和研究者雙盲法，其余文獻未描述清楚；2篇文獻[8-9]評估者盲法描述不清楚，其余文獻偏倚風險較低。結果完整性方面，2篇文獻[11,13]對失訪或退出的信息描述不充分，偏倚風險較高，1篇文獻[13]描述不清楚，2篇文獻[12-13]選擇性報告結果未描述清楚，未報告所有結局指標，其余文獻偏倚風險較低。

納入的6篇文獻[8-13]均未描述其他方面偏倚來源。Cochrane偏倚評估見圖2、圖3，納入文獻質量評價見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風險情況

表1 納入研究的基本特征

圖3 納入研究的偏倚風險項目百分比

2.4 遠程康復對TKA術后患者康復作用的Meta分析

2.4.1 WOMAC評分

4篇RCT文獻[8,10-12]報道TKA術后患者WOMAC評分，共計532例患者。結果存在異質性(I2=90%,P＜0.001)，選擇隨機效應模型分析。結果顯示，兩組在WOMAC評分改善程度方面差異無統計學意義(MD=-0.32,95%CI：-2.30～1.65,P=0.75)。見圖4。

2.4.2 關節屈曲度

4篇RCT文獻[8,10-12]報道TKA術后患者關節屈曲度，共計532例患者。結果存在異質性(I2=86%,P＜0.0001)，選擇隨機效應模型分析。結果顯示，兩組在關節屈曲度改善方面差異無統計學意義(MD=0.68,95%CI：-2.28 ～ 3.63,P=0.65)。見圖5。

表2 納入文獻質量評價

圖4 遠程康復對TKA術后患者WOMAC評分的影響

圖5 遠程康復對TKA術后患者關節屈曲度的影響

2.4.3 關節伸展度

3篇RCT文獻[10-12]報道TKA術后患者關節屈曲度，共計512例患者。結果無異質性(I2=0%,P=0.82)，選擇固定效應模型分析。結果顯示，遠程康復組關節伸展度顯著高于對照組(MD=0.30,95%CI：0.20～0.40,P ＜ 0.001)。見圖6。

2.4.4 TUGT評分

3篇RCT文獻[11-13]報道TKA術后患者TUGT評分，共計248例患者。結果存在異質性(I2=84%,P=0.82)，選擇隨機效應模型分析。結果顯示，遠程康復組在縮短TUGT用時上優于對照組(MD=-5.17,95%CI：-9.79～-0.55,P=0.03)。見圖7。

2.4.5 VAS評分

3篇RCT文獻[9,11-12]報道TKA術后患者VAS評分，共計236例患者。結果無異質性(I2=0%,P=0.65)，選擇固定效應模型分析。結果顯示，遠程康復組在降低VAS評分上優于對照組(MD=-0.43,95%CI：-0.85～ -0.01,P=0.04)。見圖8。

圖6 遠程康復對TKA術后患者關節伸展度的影響

圖7 遠程康復對TKA術后患者TUGT評分的影響

2.4.6 KOOS評分

2篇RCT文獻[9-10]報道TKA術后患者KOOS評分，共計234例患者。結果無異質性(I2=0%,P=0.97)，選擇固定效應模型分析。結果顯示，遠程康復組在降低KOOS評分上明顯優于對照組(MD=-1.10,95%CI：-1.63～-0.57,P＜ 0.001)。見圖9。

2.4.7 肌力

2篇RCT文獻[11-12]報道TKA術后患者肌力情況，共計207例患者。結果存在異質性(I2=99%,P＜0.001)，選擇隨機效應模型分析。結果顯示，兩組在肌力改善方面差異無統計學意義(MD=13.77,95%CI：-3.89～ 31.43,P=0.13)。見圖10。

2.5 敏感性和發表偏倚分析

本研究納入研究為6項，數目較少，故未采用漏斗圖檢驗發表偏倚。

3 討論

3.1 遠程康復對TKA后患者的臨床意義

TKA出院患者康復管理需求增加，對醫務工作者工作量提出巨大挑戰[14]。目前已有以社區為基礎的醫療保健，雖然降低了骨科康復服務的成本和時間，但由于地理隔離或社區服務不到位，農村和偏遠地區患者通過門診理療或家庭隨訪獲取康復治療較為困難，有必要尋找其他的替代康復方法。

圖8 遠程康復對TKA術后患者VAS評分的影響

圖9 遠程康復對TKA術后患者KOOS評分的影響

圖10 遠程康復對TKA術后患者肌力的影響

隨著通信技術的發展，低成本互聯網以及通信技術的可用性促進了遠程康復在臨床中的應用。遠程康復包括通過電信技術遠程傳遞不同的康復服務，可提供物理治療、言語治療、作業治療、患者遠程監護和會診等干預措施[15]，可滿足TKA患者術后及出院后的治療和護理需求[16]，保證從醫院到患者家庭的延續性。

遠程康復目前已在腦卒中[17]、乳腺癌[18]、心肺疾病[19]和中樞神經系統疾病等方面[20]得到廣泛應用。

本研究系統回顧遠程康復對TKA后患者治療的有效性。

3.2 遠程康復對TKA出院后患者的有效性分析

本研究共納入6項RCT研究，結果顯示，遠程康復組在關節伸展度、TUGT評分、VAS評分和KOOS評分方面改善優于對照組，說明遠程康復組在疼痛控制和功能恢復方面改善更好，歸因于遠程康復組患者在家中使用設備時可及時咨詢醫務人員以獲得功能鍛煉指導。

住院早期系統的康復治療和遠程指導的家庭康復已成為目前新的選擇[21]。患者在家庭中擁有遠程康復設備、系統或軟件，在康復師遠程指導下允許患者安全、系統地學習康復課程，受益于更密集和自主的康復，增加參與治療性鍛煉的機會。

兩組在WOMAC評分、關節屈曲度和肌力方面無顯著性差異，說明遠程康復組在這些方面并不優于對照組，可能是門診理療和家庭隨訪對TKA患者康復也有積極的治療效果，且TKA后機體可自我恢復，故效果區分不大。此外，也可能與樣本量大小、隨訪時間的設置有一定關系。還需要在這些方面進行深入研究。

只有2篇文獻報道肌力和KOOS評分，今后需要更多的研究進行探討。WOMAC評分包括疼痛、僵硬和日常生活自理能力三個方面。納入的4篇文獻中，有2篇對遠程康復降低WOMAC評分進行描述，但數據不可提取。今后可量化WOMAC評分的各個維度。

除1篇文獻[8]外，3篇RCT文獻均認為兩組在關節屈曲度方面差異無統計學意義。今后的研究中，應注意嚴格控制研究方法，獲取相關的大數據。

3.3 局限性

①只納入英語和中文文獻，文獻可能收錄不全，部分結局指標可能存在發表偏倚；②納入的文獻只有6篇，未進行偏倚分析，且基本特征不完全相同，可能導致臨床異質性增加；③受過訓練的醫護人員和通信技術是保證遠程監護有效性的兩個重要因素，但在納入的研究中并沒有明確描述，可能會對研究結果產生潛在影響；④除治療效果外，遠程康復服務的時間和成本，需納入研究中，缺失的數據可能會導致匯集效應的偏差；⑤可能與樣本量大小和隨訪時間的設置有一定關系，還需要增大樣本量和設置合理的隨訪時間。

綜上所述，遠程康復可促進TKA后患者的疼痛控制和功能恢復。

今后的研究應注意如下事項：①統一隨訪時間和納入文獻的基本特征，以減少異質性；②延長隨訪時間，進行大樣本、多中心、隨機對照研究；③對結局指標采用的調查工具進行亞組分析；④除評估臨床效果外，還應納入經濟分析，評估遠程康復干預的成本和經濟效益；⑤提倡醫院管理者、骨科醫生和護士共同參與，并提供相應的政策支持，以保障遠程康復的有效性。