糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續質量改進

梁麗雯

（南方醫科大學深圳醫院 廣東 深圳 518100）

1.資料與方法

1.1 信息：從我院治療的腎性糖尿病患者中，隨機選取對照組：23名男性和26名女性；年齡:25～72歲，平均(47.6+2.4)。研究組：25名男性和24人女性；年齡:23～75歲，平均(48.3+2.5)。從統計學的角度來看，兩組之間的差異并不顯著(P＞0.05)，而且是可比性的。納入標準:患者每周接受三次血液透析，每次透析4小時，透析6個月，病情穩定。病人使用胰島素來控制血糖。排除標準:高滲昏迷患者、酮癥酸中毒患者、惡性腫瘤患者、心血管疾病患者等方面，多重并發癥無法有效地控制。

1.2 方法：所有患者每周需要透析3次。透析器透析膜面積為1.5m 2。血管通路為動靜脈內瘺，血流250mL/min。采用碳酸氫鹽無糖透析液，透析液流量控制在500 mL/min，溫度控制在36.5℃左右。研究組給予持續改善低血糖管理質量的觀察方法，具體方法如下首先，無糖透析液存儲較為便利，被廣泛應用在臨床上，患者在使用無糖透析液之后，明顯提升了患者低血糖發生率，在患者在血液透析后昏厥。其次，需要建立一個質量改進團隊，主要成員是主治醫師、病房護士、營養師、血液透析護士等。此外，在糖尿病腎病患者的血液透析過程中需要分析原因，分析總結低血糖并發癥的原因，結果如下:①病人在透析時可能會出現低血糖，這需要在透析前減少病人的胰島素劑量。②在血液透析過程中，不考慮病人的飲食。③缺乏相關知識、忽視無癥狀。④目前使用的低血糖管理過程只適用于已經低血糖的患者。低血糖管理實施措施:采集透析2小時透析后的血糖水平，分析了每一步的數據，研究了血液透析患者血糖指數的變化，并使用以低血糖為中心的管理方法干預低血糖。治療者必須給病人一個胰島素減少計劃，分為三個主要類別:①飯前超短效胰島素注射患者餐前停用胰島素，透析前停用。(2)餐前注射時間極短對長期使用胰島素的患者睡前、餐前、餐前停止血液透析。(3)早餐、晚餐前打針混合胰島素患者需要在早餐前減少三分之一的胰島素劑量。此外，糖尿需要制定血液透析期間腎病患者低血糖的防治。根據患者資料可收集低血糖情況看到，透析患者2.5 h 低血糖癥狀的高發階段,所以你需要介入時間選擇結束時患者血液透析2 h,2 h 后控制在血液透析患者檢測患者的血糖水平,如果病人的血糖水平＜3.9趨勢，需要對患者進行低血糖處理，如果病人的血糖值＞3.9的傾向,需要密切觀察病人。在患者血液透析期間需要督促患者控制飲食。2 h 的血液透析血糖平均為5.12 mmol/L。此外，在長期臨床經驗的基礎上，研究小組的患者在2小時內血糖水平＜6 mmol/L，這需要患者進行干預。根據病人的實際情況，如果患者可以自行進食需要基于患者進食量進行干預，如果患者不能進食，則需要給予患者50%的葡萄糖注射液，劑量在50 mL 左右，以靜脈滴注方式。病人的血糖水平在15分鐘后再次檢測到，需要實時控制病人的狀態。最后，小組負責人必須定期檢查新流程的實施情況，護士必須向病人注射胰島素，主治醫生需要查看患者的醫囑以及具體落實情況。

1.3 統計學方法：所有患者的數據都通過SPSS 19.0軟件進行了分析計算數據基于size 2測試，其速率為%；計量數據以表示，P＜0.05表示有統計學意義的差異。

2.結果

比較不同時間點的血糖水平干預前兩組:采用血糖過低的管理模式后,血糖水平在血液透析的研究小組開始,2 h 血液透析和血液透析結束后均明顯優于對照組,有顯著差異(P＜0.05),如表1所示。兩組血液透析不同時段低血糖發生率:對照組低血糖發生率為3.75%，研究組低血糖發生率為1.06%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組不同時間點血糖水平變化情況

3.討論

低血糖是心絞痛和眼底出血的原因之一，可加重血液透析患者的貧血癥狀。當長期發生低血糖反饋時，會引起壞死、水腫等病理變化，嚴重時可引起昏迷甚至死亡。在治療過程中，注意血糖的變化，預防和控制低血糖具有至關重要的意義。在應用持續質量改進的護理觀察過程中，可以促進患者養成良好的飲食習慣，幫助患者認識到疾病的危害，提高治療依從性。可以看出，觀察組的控制水平較好。在改善過程中，可以全面評估患者的身體狀況，及時發現問題，減少突發事件造成的治療失誤，有助于優化醫院的護理模式，減少醫患糾紛。糖尿病腎病的臨床治療常采用血液透析來控制病情的發展。但糖尿病腎病患者由于營養不良、胰島素劑量等因素易發生低血糖，嚴重危害患者的生活質量。血液透析的血糖維持在6.0到7.1 mmol/L 之間，以防止低血糖。在低血糖患者中，靜脈注射50%的葡萄糖溶液，可以有效地預防低血糖，減少血液透析中的低血糖，減少低血糖的不良影響。這項研究表明，患有晚期腎衰竭的糖尿病患者暴露在許多因素中，比如使用無糖透析液，而患者在血液透析期間并沒有完全消除胰島素，從而恢復胰島素的活性。研究表明，糖尿病腎病患者在血液透析過程中需要維持大約6.5 mmol/L 的血糖水平，以防止患者在血液透析過程中出現低血糖癥狀。在這一階段，為了避免在患者的血液透析期間出現低血糖癥狀，主要的干預措施是控制含糖透析液和胰島素的使用。

綜上所述，持續的質量改善對糖尿病腎病患者血液透析中的低血糖管理有顯著的影響，降低了患者低血壓的頻率，值得臨床推廣。