術前決策輔助方案在乳腺癌患者決策參與中的應用

童靜韜，方漢萍，陳 敏，楊 婷

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢430030）

隨著社會的發展，傳統醫學模式向現代醫學模式的轉變，人們對健康的需求不斷增加，“以患者為中心”的醫療決策模式越來越受到重視［1］。越來越多的患者及家屬愿意參與到疾病診療過程中，與醫務人員共同探討病情及參與決策已成為現實。研究顯示［2］，患者主動參與到臨床決策的制訂過程中，與醫師討論選擇不同治療方案的利與弊，這個過程包含了信息共享、精神情感的交流等。乳腺癌患者最佳治療方案的選擇、肢體功能鍛煉的時機、心理介入治療時機的選擇均存在一定的個體差異性，需結合患者的自身實際情況確定。Sainio等［3］認為，由于客觀條件的限制，實際醫療決策參與的程度尚未達到希望的程度。患者決策參與程度取決于患者參與到醫療活動中的能力。結合我國醫療改革的實際進展情況，不僅要解決看病貴、看病難、改善醫患關系的問題，還要幫助患者掌握有關的健康知識并主動采取措施促進個人健康的能力提升［4］。決策輔助（patient decision aids，PDAs），是以循證醫學為基礎，幫助患者權衡不同治療方案的益處和風險，幫助患者做出特定的、審慎的決定［5］。本研究旨在探討術前決策輔助方案對乳腺癌患者決策參與的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年11月—2017年10月收治于本院甲乳外科行乳腺癌手術的患者186例。以2016年11月—2017年4月收治的92例為對照組，給予常規護理；以2017年5—10月收治的94例為觀察組，在常規護理基礎上實施術前決策輔助方案。觀察組平均年齡（52.2±6.2）歲；文化程度：大專及以上25例，中學44例，小學及以下25例；婚姻狀況：已婚79例，未婚15例；月收入情況：＞7000元 24例，3000～7000元 45例，＜3000元25例；醫療付費方式：醫保或農村合作醫療79例，自費15例；手術方式：改良根治73例，保乳根治21例。對照組平均年齡（52.8±8.2）歲；文化程度：大專及以上27例，中學38例，小學及以下27例；婚姻狀況：已婚75例，未婚17例；月收入情況：＞7000元26例，3000～7000元 43例，＜3000元 23例； 醫療付費方式：醫保或農村合作醫療80例，自費12例；手術方式：改良根治74例，保乳根治18例。兩組患者年齡、文化程度、婚姻狀況、收入情況、醫療付費方式及手術方式等比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。納入標準：年齡≥18歲；女性；經組織病理學確診為單側惡性乳腺腫瘤，病理TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期，并接受乳腺癌根治手術；小學及以上文化水平；能進行正常語言交流，精神狀況良好，同意參加本研究。排除標準：患有嚴重的心、腦、肺功能障礙或其他軀體疾病；乳腺癌復發或轉移。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 對照組采用乳腺癌患者圍手術期常規治療護理。患者入院時、術前階段及術后階段，由責任護士口頭進行乳腺癌疾病及圍手術期手術相關知識宣教，發放健康教育單，并提供乳腺癌患者住院指南引導視頻（字幕版）及乳腺癌術后肢體功能鍛煉操視頻，患者可自由觀看；由責任醫師負責術前談話與床邊查房、溝通，確定手術與進一步治療的具體方案。觀察組實施決策輔助方案，在常規治療護理基礎上，借鑒國外成熟的患者決策支持模式，以循證醫學為依據，制訂術前決策輔助方案。干預內容包括：調查乳腺腫瘤患者治療期間的決策需求，基于需求制訂《乳腺癌患者治療決策輔助手冊》與決策能力的培訓計劃。干預過程：①成立決策輔助組，包括主治教授1名、主治醫師1名、責任護士4名（個案管理、心理咨詢師），護士職稱在護師及以上，臨床工作年限≥5年，并對小組成員實施決策輔助的培訓，統一相關概念、各類表格使用的注意事項、實施過程中的步驟，保證決策輔助內容有效落實。②制訂患者決策輔助流程與培訓計劃。入院當天，由責任護士收集患者一般資料，并進行住院流程的講解，指導患者觀看乳腺癌患者住院指南引導視頻（字幕版）；住院第2天，責任護士進行乳腺癌患者個體化決策需求評估，根據評估調查的結果，與管床教授、醫師共同討論，基于需求為患者提供相應的支持，如鼓勵患者參與決策，主動與患者溝通，充分交換患者病情與治療相關信息等。患者診療相關檢查完畢后，發放《乳腺癌患者治療決策輔助手冊》，對患者進行個性化健康教育，并根據渥太華共同決策的步驟指導患者參與決策，幫助患者掌握疾病治療相關知識，理清自身需求傾向，同時提升患者的溝通能力，促進患者和醫護人員討論不同的治療方案。

1.2.2 評價指標 收集兩組患者干預前后的抑郁狀態、焦慮程度、患者參與治療決策實際狀況及患者對醫療決策參與的滿意度情況，進行組間比較。①采用由William W.K.Zung研發的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［6］。 兩組表格均有 20 個條目組成，每個條目對應相應的癥狀，評分＞50分視為存在焦慮和抑郁，分數越高，說明焦慮、抑郁的程度越重。②患者決策準備度調查問卷。采用Bennett等［7］修訂的患者決策準備量表，共10個條目，分值越高，決策輔助越有效。③患者對醫療決策參與的滿意度調查問卷。采用徐小琳［8］編制的患者醫療決策參與滿意度問卷調查表，共16個條目，兩組患者出院前進行調查，患者滿意度分數為總分除以維度數，總分100分，得分越高，表示患者的滿意度越高。

1.2.3 質量控制 干預方案的實施由科室高年資護士和主管醫師共同完成，實施干預前對干預的內容、方法、時機、地點、時間等進行嚴格的規范，并對干預者（醫師、護士）進行統一培訓，培訓結束進行統一的考核測評，達標者方能實施干預。以此保證干預措施的一致性和有效性，盡可能減少由干預者個人因素所帶來的偏倚。資料收集主要采用單盲法（對患者設盲）、通過問卷調查進行資料搜集。在患者入院時收集其一般資料、患者的焦慮抑郁狀況，出院前1天再次收集患者的焦慮抑郁狀況、決策參與相關資料。資料收集在患者充分知情同意的前提下進行，采用統一培訓的指導語，指導患者獨立填寫。患者的問卷填寫完后當場回收，及時查漏補缺。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。應用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者參與決策輔助方案前后焦慮、抑郁評分見表1。

2.2 兩組患者參與決策輔助方案前后差值 見表2。

2.3 兩組患者決策準備度和決策后滿意度得分 見表3。

表1 兩組患者參與決策輔助方案前后焦慮、抑郁評分（分，x±s）

表2 兩組患者參與決策輔助方案前后差值（分，x±s）

表3 兩組患者決策準備度和決策后滿意度得分（分，x±s）

3 討論

3.1 術前決策輔助改善乳腺癌患者的心理狀態，幫助其在圍手術期獲得最佳的心理狀態 術前決策輔助通過不同的方式幫助乳腺癌患者提升疾病知識的認知，從而減少或消除已有的情緒障礙。表1結果顯示，兩組患者參與決策后SAS評分和SDS評分均較參與前下降，但表2兩組患者參與后SAS評分和SDS評分差值比較，觀察組參與后SAS評分和SDS評分較對照組明顯下降，差異有統計學意義。乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，盡管中國是乳腺癌低發區，但中國乳腺癌的發病率依然呈現逐年上升的趨勢［9］。確診乳腺癌后，患者不僅要擔憂乳腺癌治療及預后，還要擔心手術后胸部形狀的改變，這些給乳腺癌患者帶來極大的心理負擔，研究表明，圍手術期乳腺癌患者存在或多或少的心理障礙，其抑郁、焦慮的發生率高于健康人群［10］。導致不良情緒產生的原因，往往是患者對疾病知識的負性認識，對疾病認知越少，負性的心理反應越大。本研究結果顯示，觀察組參與治療決策后的焦慮與抑郁情況與對照組比較，得到了顯著的改善，術前決策輔助幫助乳腺癌患者獲得疾病認知和正確行為的應對，創造了良好的條件，對預防乳腺癌患者發生焦慮和抑郁具有一定作用。

3.2 術前決策輔助準備可以提高乳腺癌患者決策質量，促進患者參與臨床決策 決策貫穿于醫療活動全過程，決策輔助實施的高低、決策輔助內容的好壞對乳腺癌患者參與決策質量有著至關重要的影響。表3結果顯示，比較兩組患者決策準備度得分，觀察組決策準備得分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。患者參與疾病治療決策過程中，最大的困難之一就是患者缺乏治療決策參與的能力［11］。由于乳腺癌患者的個體差異，對醫學知識相對缺乏，導致患者參與疾病治療決策效果欠佳。術前決策輔助目的是幫助患者對疾病的認知，尋找自身的價值觀，引導參與決策，找到與醫護人員交流溝通的平衡點，以促進患者在醫療活動中的決策參與效果［12-13］。對于乳腺癌患者而言，判斷決策輔助的內容是否有效，實際上是要評價決策輔助實施的方案是否具有實用性和可行性；以干預者的角度來看，要求干預者協助乳腺癌患者做出個體化理性的決策，判斷決策輔助的內容是否有效，實際上是要評價決策輔助實施的方案是否具有科學性和必要性。乳腺癌患者可以利用決策輔助的內容幫助她們充分彌補乳腺癌疾病知識的信息不足，也可以通過決策輔助方案的實施，讓乳腺癌患者與干預者有效溝通交流。為此，患者的積極參與決策也是對術前決策輔助方式和內容的有效擴充，提升決策輔助方案的可行性和實用性。比較兩組患者治療決策準備度得分顯示，充分的術前決策輔助方案，不僅能促進患者主動參與醫療決策，還可以增強乳腺癌患者的依從性，從而提高乳腺癌患者決策質量。

3.3 有效實施乳腺癌術前決策輔助，提升乳腺癌患者臨床決策滿意指數 患者的滿意度可以客觀地反映醫療服務質量的好壞，也是衡量現代醫院管理工作的金標準［14］。本研究結果顯示，兩組患者臨床決策后滿意度得分比較，觀察組臨床決策滿意度得分明顯高于對照組。倡導醫患共同決策參與方式不僅是社會進步的必然趨勢，同時也是現代臨床醫療“以患者為中心”的重要體現［15］。乳腺癌患者在參與決策的過程中，與醫護人員雙向的思想交流和信息溝通，不僅讓患者情感上得到了尊重，還增強了患者對醫護人員的信任感，促進了醫、護、患相互合作的意愿，從而和諧了醫患關系，促進了決策參與的積極性。可見術前決策輔助方案的實施，是搭建醫、護、患之間的橋梁，提高了乳腺癌患者臨床決策后滿意指數。

4 小結

術前決策輔助在乳腺癌患者焦慮和抑郁的情緒方面具有改善作用。乳腺癌患者的積極參與決策也是對術前決策輔助方式和內容的有效擴充，通過患者有效的參與和溝通，增加乳腺癌術前決策輔助的信息和知識容量，從而讓干預者制訂出更為接近患者需要的決策方案。同時，醫、護、患之間的思想交流和信息溝通，也提高了患者的決策滿意度。