關節鏡手術聯合蠲痹膠囊治療膝骨性關節炎

王軍威，朱 添*，郭小蘭，董 博，姚 潔，袁普衛，康武林，劉德玉

（1.陜西中醫藥大學護理學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院骨病科，陜西 咸陽 712000）

膝骨性關節炎（knee osteoarthrtis, KOA）為臨床上常見的多發性骨關節疾病，主要見于老年人群，嚴重影響患者的生存及生活質量[1-3]。有研究[4-6]顯示，在現代KOA的治療技術上，采用中西醫結合的方法，臨床上體現了較為滿意的療效。故本研究擬采用關節鏡手術聯合蠲痹膠囊治療KOA，通過測定KOA患者膝關節液中NO、SOD含量，對KOA病情嚴重程度進行等級功能評分，與單純的手術治療進行比較，探討中醫藥防治KOA的可能作用機理，為防治KOA提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月—2018年3月由陜西中醫藥大學附屬醫院骨科收治的72例符合本次研究標準的KOA患者，采用隨機數字表法將其分為治療組和對照組，各36例。治療組，男17例，女19例；12例雙膝關節患病，24例單膝關節患病；年齡45～67歲，平均（57.63±7.12）歲；病程4～17個月，平均（7.01±3.85）個月。對照組，男15例，女21例，9例雙膝關節患病，27例單膝關節患病；年齡45～69歲，平均（64.03±5.94）歲；病程3～16個月，平均（6.92±4.07）個月。2組患者一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 依據2007年《骨關節炎診治指南（修訂版）》[7]制定KOA診斷標準：1）膝關節反復疼痛（1個月內）；2）在X線片上顯示膝關節間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性改變、關節邊緣形成骨贅；3）膝關節液（至少2次）透明清亮、黏稠，WBC＜2000個/mL；4）中老年患者（≥40歲）；5）膝關節晨僵≤30 min，活動時膝關節有骨骼摩擦感（音）。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；通過3個月的保守治療無效，要進行關節鏡手術治療；年齡在45～70之間；無論是單膝關節還是雙膝關節患病，僅一側適合做關節鏡手術者；近1月內未服用或接受過其他相關治療；簽署相關知情同意書者。

1.4 排除標準 不符合診斷標準；已符合膝關節置換適應征；患有心腦血管以及造血系統疾病者；精神異常者；因關節結核、急性創傷等因素影響膝關節者；孕期、哺乳期、妊娠期的患者；近1月內有服用或接受過其他相關治療，既往有關節鏡手術史者。

1.5 方法 對照組：采用全麻或腰麻，仰臥位，上止血帶，常規消毒鋪單，取關節內外膝眼入路，探查見髕上囊滑膜、髁間窩滑膜輕度增生，關節周圍退行性改變，沒有韌帶、半月板撕裂，見關節內側股骨內髁負重區域有軟骨缺失，邊緣不平整，用關節鏡探頭清理，射頻修整缺失區域，使關節表面變得光滑平整，關節腔沖洗，沖洗完后在關節腔內注射 “羅帕卡因2 mL+地塞米松5 mg”，取出關節內關節鏡探頭，縫合傷口并用無菌敷料覆蓋包扎，術畢安返病房，術后觀察1 d，若有明顯炎癥、滲出則拔除引流管，指導患者在床上行膝關節屈伸活動鍛煉。治療組：手術方法與對照組相同，手術后的第2天開始配合服用蠲痹膠囊，4粒/次，3次/d，服用2個月。

1.6 標本采集 所有患者入院當天、關節鏡檢查后1周、4周抽取患者患膝關節關節液，檢測NO、SOD水平，每次抽取1～2 mL。方法：患者取坐位，下肢自然下垂90°～110°，常規消毒，采用5號注射器進針入關節腔，抽取1～2 mL關節液，拔針消毒，無菌敷料覆蓋。

1.7 觀察指標及評定標準 于術前、術后1周、4周觀察患者膝關節疼痛評分、膝關節功能評分、NO及SOD含量。使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者患膝關節的疼痛[8]：在標有“0～10”值的的刻度尺上，患者標記自己主觀感受到的疼痛程度以數值表示，“0”提示無痛；“3”以下提示患者感受到輕微的可承受的疼痛；大于“3”小于等于“6”提示患者所感受到的疼痛雖然加重但依然可以忍受，同時可能影響患者睡眠質量；大于“6”小于等于“10”提示患者感受到的疼痛較強，嚴重影響正常生活，甚至已無法承受，多伴有被動體位。采用WOMAC評分來評價患者患膝關節的功能[9]：主要是從疼痛、僵硬、活動功能3個方面24條來評價，以無、輕、中、重、嚴重5個等級，分別對應0分、1分、2分、3分、4分。其中疼痛滿分：20分；僵硬滿分：8分；關節活動功能滿分：68分，共計96分。采用硝酸還原酶法檢測NO水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD的水平。

1.8 統計學方法 使用SPSS 19.0統計學軟件分析。實驗數據采用均數±標準差（± s）表示，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前、術后1周和術后4周VAS評分比較 見表1。

表1 2組術前、術后1周和術后4周VAS評分比較（± s，n = 36） 分

表1 2組術前、術后1周和術后4周VAS評分比較（± s，n = 36） 分

注：與術前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 術前 術后1周 術后4周治療組 7.50±0.76 3.03±0.60#△ 2.04±0.69#△對照組 7.34±0.86 3.98±0.64# 2.90±0.77#

2.2 2組術前、術后1周和術后4周WOMAC評分比較 見表2。

表2 2組術前、術后1周和術后4周WOMAC評分比較（± ，n = 36） 分s

表2 2組術前、術后1周和術后4周WOMAC評分比較（± ，n = 36） 分s

注：與術前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 術前 術后1周 術后4周治療組 15.08±2.76 5.16±2.36#△ 5.27±2.31#△對照組 14.75±3.01 6.29±2.07# 7.19±1.93#

2.3 2組術前、術后1周和術后4周NO含量比較 見表3。

表3 2組術前、術后1周和術后4周NO含量比較（± ，n = 36）s

表3 2組術前、術后1周和術后4周NO含量比較（± ，n = 36）s

注：與術前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 術前 術后1周 術后4周治療組 311.87±26.53 127.31±15.35#△ 110.47±14.09#△對照組 314.37±17.29 134.29±10.53# 155.49±9.83#

2.4 2組術前、術后1周及術后4周SOD含量比較 見表4。

表4 2組術前、術后1周及術后4周SOD含量比較（± ，n = 36）s

表4 2組術前、術后1周及術后4周SOD含量比較（± ，n = 36）s

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 術前 術后1周 術后4周治療組 116.30±11.87 110.07±12.44 150.56±13.12#對照組 118.37±12.64 107.80±11.67 117.83±11.82

3 討論

膝骨關節炎（KOA）是一種慢性退行性疾病，反復發作卻又遷延難愈，其中疼痛是導致患者行動不利的主要因素[10-12]。有研究[13-17]發現KOA的發生發展與諸多細胞因子之間有著重要聯系，如白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉化生長因子-3（TGF-3）、自由基（NO）等。NO是體內重要的氧自由基，也是生物體內嗜脂和具有高反應性的氣體性的傳遞介質和調節介質，現已成為當代醫學研究中的“熱點分子”。SOD是體內一種重要的活性酶，具有清理機體內氧自由基的作用，當人體關節腔內關節液中所含SOD量大且活性強，此時可以有效地去除氧自由基，這在軟骨保護方面起著重要作用。中醫學在治療KOA上具有比較明顯的優勢，具有安全性強、不良反應少的特點，中醫治療KOA多以口服中藥、針灸為主[18-19]，對整體觀念、辨證論治的中醫理念要求較高，其療效高低往往與醫師的臨床經驗多少有關，對于早期KOA的患者癥狀較輕，患者治療需求往往因醫生治療理念不同而影響療效。

關節鏡手術可以有效去除關節腔內大量的危險因素，并取出手術過程中產生的血凝塊、小碎片，給患者術后的關節功能鍛煉創造一個良好的基礎。術后再聯合蠲痹膠囊治療，中西醫結合，標本兼治，為關節的修復創造良好的條件。蠲痹膠囊是全國名中醫李堪印教授經多年臨床經驗總結出來治療骨關節炎的經驗方[20-21]，本方淫羊藿和肉蓯蓉為君藥，具有補益腎陽益，填精血、祛風濕，強筋骨的功效，兩藥相組合意在扶正固本祛邪。現代藥理學研究[22-25]也表明淫羊藿和肉蓯蓉對人體代謝、免疫等多個系統有著重要作用。同時本方以黃芪、當歸共為臣藥起補氣養血之功；骨碎補行氣止痛，活血化瘀；牛膝補益肝腎，強壯筋骨；熟地黃填精益髓，芍藥緩急止痛，甘草益氣和中，調和諸藥，共奏補腎益氣之效。在整個組方中，標本兼治，正中病因病機，抓住了防治骨關節炎的中心點[26-28]。

本次研究結果表明，關節鏡手術聯合蠲痹膠囊可有效緩解關節疼痛和改善膝關節功能，通過檢測不同治療階段患者膝關節液中的NO、SOD含量，并進行統計學分析，發現采用聯合治療在治療初期能顯著降低NO的含量，同時還可以降低膝關節腔內損害性細胞因子的濃度，這對改善膝關節內環境有一定的促進作用，但對于SOD的活性影響不大，說明在治療初期NO的敏感度（變化斜率）遠遠高于SOD的敏感度。從治療的中長期來看，關節鏡手術聯合蠲痹膠囊減少關節內NO的含量的效果不及初期，但仍具有一定的作用，而SOD活性卻在逐漸增強，說明SOD的敏感程度在中長期遠遠高于NO的變化斜率。