乳腺癌肉瘤1例并文獻復習

孫浩杰，樊奇浩，王延楠，馬 沖

（吉林大學中日聯誼醫院新民院區基本外科，長春 130021）

乳腺癌肉瘤是一種非常罕見的惡性腫瘤，由兩種成分組成：惡性上皮組織和惡性間葉組織。吉林大學中日聯誼醫院基本外科于2018年4月診治1例乳腺癌肉瘤，為了進一步提高對乳腺癌肉瘤的認識，現 對相關文獻進行回顧，以探討其臨床特征，診斷和治療。

1 病歷簡介

1.1 一般資料 病人女性，59歲，以發現右乳腫塊1年，漸進增大2個月主訴入院。病人既往體健，無其他疾病，無手術史及傳染病史。查體：雙側乳房對稱，右側乳房皮膚表面可見迂曲靜脈叢，無橘皮樣改變，無酒窩征；雙側乳頭乳暈對稱，乳頭內陷，擠壓無溢液。

右側乳房11點位可觸及大小約3 cm×2 cm質硬腫塊，活動度可。右側腋窩可觸及到2 cm×1 cm腫塊，表面光滑，移動性好。余未觸及明顯腫物。乳腺彩超檢查發現右乳實性占位性病變；右腋下實質性低回聲，考慮轉移淋巴結。入院初步診斷為右乳腫塊。

1.2 入院后完善相關檢查 胸部CT示：右肺中葉及雙肺下葉后基底段纖維條索，右肺下葉局限性肺氣腫，余雙肺內未見異常密度影。右乳內見類圓形腫物影，直徑約27.3 mm；右側腋窩見多個增大淋巴結，較大者短徑約12.4 mm。肝膽胰脾腎臟彩超及婦科超聲檢查均無異常。乳腺腫瘤標志物檢查未發現異常。

2 診治經過

2.1 手術方法 根據患者病情與家屬詳細溝通后，病人及家屬表示拒絕行乳腺穿刺活檢。遂全麻下行右側乳房腫物切除術并送檢術中快速冰凍病理。術中快速病理檢查結果回報：（右乳腫物）增生的纖維組織內見異形腺體，腔內見少量壞死，良惡性難定，淋巴組織內見增生的梭形細胞，不排除腫瘤性病變。就該病理結果回報詳細與病人家屬溝通后，決定待石蠟切片結果擬定下一步診療計劃。術中進一步切除右側腋窩腫大淋巴結。

2.2 石蠟切片病理結果 右乳化生性癌（癌肉瘤），腫物大小30 mm×25 mm×18 mm）。癌細胞呈腺管狀排列，間質肉瘤變，脈管和神經未見確切累及。免疫組化：CK（上皮+），Vim（間葉+），EMA（上皮+），P63（-），CK5/6（-），E-Cadherin（+），ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（20% +）。遂全麻下行右乳乳腺癌改良根治術，并行腋窩淋巴結清掃。生理鹽水沖洗手術創腔查無活動性出血后留置引流管2枚，彈力繃帶加壓包扎固定，手術結束。

2.3 術后病理檢查報告 右乳腺改良根治標本于缺損旁及四象限分別取材，鏡下為乳腺腺病伴纖維脂肪組織，乳頭、皮膚及基底筋膜均未見癌。腋窩淋巴結有轉移（2/19），最大轉移灶直徑5 mm。余淋巴結未見轉移。綜合考慮病人狀態及病理類型，給予多西他賽+表柔比星+環磷酰胺（TEC）方案化療。化療期間病人無不適主訴，用藥完成后出院。術后隨訪復查無復發跡象。

3 討論

乳腺癌肉瘤屬化生性腫瘤，臨床少見、惡性程度高，包含癌和肉瘤兩種成分，鏡下觀察其形態可以是由任何類型的癌和任何類型的肉瘤組成，二者之間無過渡[1]。而關于兩種成分的細胞來源存在較大爭議。現大量研究認為，乳腺癌肉瘤中的肉瘤成分并不是間葉組織來源。Gogas等分子生物學研究表明，乳腺癌肉瘤中癌與肉瘤成分很大可能來源于同一個乳腺癌干細胞，還指出癌癥首先發生并誘發、推動了肉瘤的發生[2]。

圖1 乳房及腋窩腫物切除術后

圖2 乳腺癌改良根治術后

圖3、4 鏡下所見，癌細胞呈腺管狀排列，間質肉瘤變

圖5、6 右乳腫物及右側腋窩腫物CT下影像

乳腺癌肉瘤臨床上以可捫及腫塊為首發特征。患者常主訴無疼痛，后期生長迅速，短時間內可致皮膚破潰。該例病人發現右乳腫塊1年，近2個月增大明顯，引起病人重視并就診。這些臨床特點相比其他類型乳腺癌均不典型，致使乳腺癌肉瘤難以通過臨床特點鑒別。由于乳腺癌肉瘤包含癌和肉瘤兩種成分，兼具二者雙重特點，既可經淋巴轉移，又可經血行轉移，然而經腋窩淋巴結轉移的幾率低于其他類型乳腺癌[3]，Hennessy等報道中指出，乳腺癌肉瘤的淋巴結陽性率約為6%～25%，低于浸潤性導管癌，但與乳腺肉瘤淋巴結陽性率相當[4]。

乳腺癌肉瘤病人的術前診斷中除了結合臨床表現，多以乳腺X線攝片、乳腺CT、乳腺MRI、乳腺B超及超聲引導下腫物穿刺活檢輔助診斷[5]。有文獻報道乳腺癌肉瘤X線表現可具有癌和肉瘤兩種成分的任一特征（以乳腺癌為主的特征：呈不規則腫塊或不對稱性致密，邊界不清，邊緣毛刺，血運豐富，其內可見多發細小鈣化；以乳腺肉瘤為主的特征：表現為較大腫塊，形態呈分葉狀，大部分邊緣密度較高[6]）。CT表現為腫物周圍可見粗大血管型毛刺，瘤體與皮膚間可見多條細線樣小毛刺，皮膚內皮層不規則增厚，腫物擠壓鄰近腺體。MRI則表現為T1WI腫物可呈分葉狀，呈混雜低信號；T2WI腫物可略呈分葉毛刺狀，呈以高信號為主的混雜信號[7]。最為簡便易行的超聲學檢查對于該疾病的鑒別亦無特異指征，通常彩超顯示腫塊較大，邊緣不規則，可顯示豐富血流信號，也可因乳腺的壞死及囊性變而呈現復雜囊實性混合回聲。本例病人B超示右乳腺見實質性低回聲，邊界清，形態欠規則，內部回聲不均勻，內部及周邊可見血流信號。均符合癌肉瘤超聲下特點，但無特異性。

目前對于乳腺癌肉瘤診斷及鑒別診斷的最常用方法是免疫組織化學檢查。其免疫組化特點有：1）癌成分通常表達CK（AE1及AE3）和EMA，激素受體ER、PR、Her-2通常表達陰性；2）肉瘤成分通常表達Vimentin，其他間葉性標記如S-100、Desmin、SMA、Actin也可表達陽性[8]。需要指出的是，免疫組織化學檢查對于乳腺癌肉瘤病人的診斷、鑒別診斷以及治療方案的選擇具有非常重要的意義。

以上特點致使乳腺癌肉瘤難以通過病理免疫組化分析以外的方式明確臨床診斷，這也是該例病人短時間經歷2次乳腺手術的直接原因。目前臨床上提倡超聲介入細針穿刺活檢，用于乳腺腫塊的明確診斷，并可直接進行根治性手術，避免病人二次手術的痛苦[9]。臨床上對于乳腺癌肉瘤病人的治療應選擇根治性手術為主，輔以化療、放療以及內分泌治療的綜合性治療手段[10]。由于術前難以明確乳腺癌肉瘤的診斷，故可選擇術中先行乳房腫物切除術，并送檢術中快速冰凍病理檢查，根據其快速病理檢查結果決定手術方式（乳房腫物切除術、乳腺切除術或乳腺癌根治術）。該例病人入院時右側乳房及腋窩分別可觸及一質硬腫物，第一次手術先行右側乳房及腋窩腫物切除術并送檢術中快速冰凍病理檢查，未能明確其成分性診斷。遂待其病理組織學及免疫組化檢查明確診斷為乳腺癌肉瘤后行右側乳 腺癌改良根治術，并行腋淋巴結清掃術。術后予以輔助化療，并根據病人雌孕激素受體狀況以及Her-2基因擴增情況決定是否施行內分泌治療及曲妥珠單抗靶向治療。由于癌肉瘤同時具有癌及肉瘤的生物學特征，研究指出，以肉瘤成分為主的病人容易出現局部復發，放射治療可加強局部控制[11-12]。而對于腫塊較大，分期較晚的病人，術前予以放化療等新輔助治療可使腫瘤縮小，以期達到減瘤降期的目的，為根治性手術提供有利條件，并可減少局部復發，預防遠處轉移，提高病人生存率。