基于奧馬哈系統的延續護理對過敏性紫癜患兒復發率和免疫指標的影響

陳述萍，王曉娜，劉聰聰，王 晶

（1.吉林大學第一醫院小兒風濕免疫過敏科，長春 130021；2. 吉林大學第二醫院耳鼻喉科，長春 130041）

過敏性紫癜（HSP）是一種多發于兒童人群的全身性疾病，可累及多個器官和系統，HSP的年發病率約為10～20/10萬，多發年齡為7～14歲[1]。該疾病通常為突然發病，由感染、疫苗接種、藥物、食物、花粉等原因誘發，臨床分型較為多樣。多數患兒的病程具有自限性，可在數周內達到癥狀消除，但部分病例可表現為遷延不愈或反復發作，少數患兒可發展為持續性腎臟疾病甚至引發腎功能不全，從而導致遠期預后不良[2-3]。HSP復發的機制目前尚未闡明，但學術界普遍認為，其風險不僅與疾病分型、遺傳因素等有關[4]，而且還與患兒出院后的長期自我管理水平密切相關。目前，臨床護理工作者普遍認為，對于HSP患兒通過出院后的延續護理能夠提升其行為管理能力和自我護理質量，從而減少疾病的復發[5]。近年來也出現了較多的針對這一課題的護理干預研究，均取得較好的干預效果，而HSP患兒的護理需求通常比較多樣，需要從心理、飲食、皮疹、關節腫痛等多方面制定個性化的護理方案，奧馬哈系統是近年來研究較多的護理標準化模式，能夠通過有針對性、系統化、標準化地分析問題、實施干預和評價效果而達到理想的干預效果，在慢性疾病的自我管理中得到了越來越多的應用[6]，但在HSP延續護理中的干預研究較少，也未見以復發為主要觀察指標的相關研究，基于上述研究現狀，本文針對基于奧馬哈系統的延續護理對HSP患兒復發率和免疫指標的影響進行了研究和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月30日－2018年4月30日醫院小兒心血管及風濕科住院治療的214例HSP患兒作為研究對象，應用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組107例，2組父母均簽署知情同意書自愿參加本研究，研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：納入患兒均符合中華醫學會兒科學分會免疫學組編制的《兒童過敏性紫癜循證診治建議》中的HSP診斷標準[7]，均為初診初治病例，經住院正規治療后，急性期病情得到控制，臨床癥狀消失，達到出院標準。排除標準：1）合并惡性腫瘤、重要器官功能不全的患兒；2）孤兒或監護人非父母的患兒；3）具有先天畸形、認知功能障礙的患兒；4）父母有身體、精神殘疾或文化程度低于初中，不能配合完成本研究干預方案的患兒。2組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 對照組于出院前1 d由責任護士給予患兒父母常規出院護理宣教，主要內容是指導患兒父母合理安排患兒的日常飲食、適當進行體育鍛煉、避免接觸過敏原、監督患兒按時服藥，向患兒父母宣講必要的日常護理常識，指導其出院后密切注意患兒的癥狀和體征，每月定時進行門診復查，及時監測尿常規，在病情復發時及時就診。研究組在上述常規護理宣教的基礎上采用基于奧馬哈系統的延續護理干預，具體步驟為：1）問題分類。組織高年資護理人員和臨床醫師共同針對HSP出院后的護理問題進行分類遴選，備選問題根據奧馬哈系統，主要分別為環境、社會心理、生理、健康相關行為等四個類別，共42個問題。2）干預系統。針對提出的問題制訂干預措施，主要包括：持續利用微信群推送或交流的方式加強對患兒父母的健康教育，提升其對HSP的了解程度；在出院治療過程中，建立隨訪制度，每周至少1次電話隨訪，家住市區的每月做1次登門隨訪；在隨訪時協助家長對患兒進行健康行為和飲食調節的指導，教會家長使用家庭檢測設備對患兒的病情進行監測；加強個案管理，針對不同病情狀況的患兒，協同患兒父母在從心理疏導、解決睡眠問題、避免接觸過敏源、提升社交能力、飲食喂養調節等方面進行個性化干預；加強病情監控，指導患兒及家長每天記錄身體狀況和服藥情況，提高患兒的自我管理能力和服藥依從性。3）效果評價。采用李斯特5分制等級對每項問題的認知、行為、狀況3個方面進行評分，每項總分為上述三個方面得分之和，每項問題得分為3～15分，評分越低，提示護理問題越嚴重。連續干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 奧馬哈系統評分 對2組的出院前1 d及出院后6個月末各護理問題的奧馬哈系統評分進行評價和對比，包括四個類別共13個護理問題，評價由患兒及父母共同完成。

1.3.2 復發率 針對2組在出院后3個月內、6個月內的復發率進行觀察和對比，復發的判定標準為停藥后臨床癥狀再次出現或服藥治療時間超過1個月且癥狀消退后再次出現。

1.3.3 免疫功能指標 于出院前1 d及出院后6個月末采集2組的空腹外周靜脈血樣本，其中1份血樣經EDTA抗凝處理后，應用FACSAria II型流式細胞儀（美國BD公司）對外周血樣本中的CD4+T淋巴細胞比例、CD8+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值進行檢測和比較，另1份血樣在室溫下靜置2 h，以3 000 r/min的速度離心15 min后分離血清，采用AU5400全自動生化儀（德國Olympus公司）對血清樣本中的免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG水平進行檢測，采用酶聯免疫吸附法（ELISA法）對血清干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素-4（IL-4）等輔助性T細胞（Th）1/Th2細胞因子水平進行檢測，ELISA試劑盒購自美國R&D system公司。

1.4 統計分析 采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料首先進行正態性檢驗，正態分布的計量采用均數±標準差（±s）形式表示，2組之間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前、后的比較采用配對t檢驗，計數資料采用百分率的形式表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組干預前后奧馬哈系統評分比較見表1。

表1 2組干預前后奧馬哈系統評分比較（± s ，n = 107）

表1 2組干預前后奧馬哈系統評分比較（± s ，n = 107）

注：干預前后，與對照組比較，# P＜0.05

組 別 環境社會心理衛生 住所 社交 人際關系 精神健康 照顧喂養研究組 干預前 8.53±1.15 8.26±0.98 8.18±0.95 8.37±0.96 7.72±0.82 9.23±0.53干預后 12.51±0.45# 12.48±0.86# 11.05±0.98# 11.56±0.95# 12.39±0.55# 11.83±0.41#對照組 干預前 8.58±1.06 8.22±0.93 8.16±0.92 8.41±0.99 7.75±0.85 9.21±0.50干預后 9.91±0.71 9.89±0.97 9.13±0.91 9.11±0.98 8.85±0.76 10.84±0.33組 別 生理 健康相關行為皮膚 疼痛 泌尿 營養 身體活動 屋子濫用 藥物治療研究組 干預前 7.53±0.95 9.33±0.72 8.11±1.13 8.65±1.03 8.05±1.05 7.88±0.94 7.81±1.11干預后 11.69±0.92# 13.21±0.58# 11.86±0.92# 12.59±1.22# 11.66±0.78# 11.50±0.82# 12.25±0.89#對照組 干預前 7.61±0.98 9.30±0.71 8.09±1.07 8.53±1.12 8.12±1.17 7.82±0.92 7.87±1.24干預后 9.03±0.95 11.05±0.55 9.67±0.90 9.93±1.24 9.32±0.91 8.97±0.86 10.45±0.91

2.2 2組干預前后免疫功能指標比較見表2。

表2 2組干預前后免疫功能指標比較（± s ，n = 107）

表2 2組干預前后免疫功能指標比較（± s ，n = 107）

注：干預后，與對照組比較，# P＜0.05

類 別 指標 時點 研究組 對照組T淋巴細胞亞群CD4+/% 干預前 29.68±4.56 29.55±4.64干預后 38.17±3.96# 32.78±4.05 CD8+/% 干預前 28.04±2.55 27.92±2.38干預后 24.47±2.03# 26.05±2.16 CD4+/CD8+ 干預前 1.08±0.23 1.09±0.22干預后 1.49±0.17# 1.22±0.12 Th1/Th2細胞因子IFN-γ/（pg/mL） 干預前 16.35±1.92 16.28±1.95干預后 25.51±2.56# 19.94±2.28 IL-4/（pg/mL） 干預前 22.26±3.35 22.54±3.72干預后 12.28±2.91# 17.75±2.67體液免疫IgA/（g/L） 干預前 2.58±0.95 2.56±1.03干預后 1.34±0.56# 1.82±0.72 IgG/（g/L） 干預前 10.44±2.23 10.62±2.37干預后 9.26±2.23# 9.28±2.19 IgM/（g/L） 干預前 1.39±0.67 1.38±0.65干預后 1.29±0.22# 1.30±0.19

2.3 2組的復發率比較 見表3。

表3 2組的復發率比較（n = 107）

3 討論

本研究結果顯示，通過采用基于奧馬哈系統的延續護理干預，能夠降低護理問題風險程度，優化患兒及家長的護理知識掌握程度和健康相關行為，同時，通過長期的延續護理干預能夠，達到了降低HSP復發率的效果。在近年來的研究中，護理研究者通過針對行腎造瘺手術的先天性腎積水患兒、重癥病毒性腦炎患兒、新生兒缺氧缺血性腦病患兒、癲癇患兒等應用基于奧馬哈系統的護理干預，達到了實現整體護理、優化家庭延續照護、減少遠期不良事件的效果[8-11]，與本研究結果基本一致?？梢?，在需要長期有效出院管理的兒科疾病護理中，采用奧馬哈系統作為依據制訂延續護理策略能夠達到較好的效果。相關研究結果顯示，影響HSP復發風險的因素較為復雜，過敏源接觸、家族史、發病年齡、嗜酸性粒細胞計數持續升高、呼吸道感染、用藥情況、飲食習慣、體育運動、消化道出血、發病早期皮疹反復等因素均與HSP的復發具有相關性[12-13]，因此，在首次治愈出院后，患兒還必須在避免感染、藥物預防、限制飲食、避免劇烈運動等多個方面加強自我管理，才能有效地預防疾病的復發，我國的護理工作者也嘗試性地應用不同的護理方案進行了干預，均達到了降低HSP復發率的目的[14-16]，但這些研究中應用的干預措施一般缺乏標準化體系依據，故結果的可重復性不高。本研究中應用了奧馬哈系統作為干預依據，該系統是一種國際上公認的標準化護理語言體系，是以研究為基礎的、標準化的、綜合性的系統，得到了包括美國護理協會在內國際權威學術組織的認可[17-18]，在國外的慢性疾病延續護理中已得到廣泛的應用，但在我國的護理研究領域還處于起步階段。本研究充分利用了奧馬哈系統的標準化優勢，不僅對于患兒的個性化護理需求進行了系統性分析、有針對性地實施了護理干預，而且在干預后也能夠對其護理知識和健康行為進行標準化評價，為進一步調整和優化延續護理策略提供了有益的思路，從而形成了護理方案持續優化的良性循環。

本研究結果顯示，通過采用基于奧馬哈系統的延續護理干預，能夠在一定程度上改善患兒的免疫功能、糾正Th1/Th2細胞因子表達失衡、降低IgA抗體的表達水平，從而緩解患兒機體內的炎癥反應、降低對器官組織的損害，有利于減少疾病的復發、改善患兒的預后。在國內外的相關研究中，很少有關于延續護理干預對HSP免疫功能影響的研究，但筆者認為，延續護理能夠達到降低HSP復發的機制可能是由于長期有效的自我管理達到了改善患兒免疫功能的效果。目前，學術界普遍認為，HSP的發病機制涉及了體液免疫和細胞免疫多個方面的紊亂，其中，IgA介導的全身性小血管炎是引發HSP的直接原因，但HPS復發的病理過程中往往存在著Th1/Th2細胞功能紊亂、CD4+T細胞亞群比例失調、單核細胞數增多、血清IgG升高、補體C3過表達、Toll樣受體表達上調、IgM-抗磷脂抗體陽性、抗中性粒細胞胞質抗體陽性等多種復雜的免疫功能變化，而這些變化又導致了系統炎癥反應的持續存在和激化，在HSP頻繁復發和預后不良中發揮著關鍵作用[19-23]，因此，在出院后通過長期有效的疾病管理改善HSP患兒的免疫功能，對于預防疾病復發至關重要，本研究通過依據奧馬哈系統進行延續護理干預，提升了對患兒出院后的護理效果，通過長期的干預達到了改善患者免疫功能的效果，這可能也是復發率出現降低的重要機制。