超聲和鉬靶X 線對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

左云海，孫德政，李琳，譚偉#

1青島市市立醫(yī)院CT室，山東 青島 266011

2青島市婦女兒童醫(yī)院超聲科，山東 青島 266000

乳腺癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)治療和預(yù) 后十分重要，腋窩淋巴結(jié)清掃是評(píng)價(jià)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是一項(xiàng)新興的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理分期的技術(shù)，可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。乳腺超聲、鉬靶X線是臨床常用的乳腺癌檢查手段，對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的靈敏度和特異度[3]。本研究分析了532例乳腺癌患者的乳腺超聲和鉬靶X線征象，分析其與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2018月10月青島市市立醫(yī)院收治的原發(fā)性乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次診斷為乳腺癌；③經(jīng)臨床證實(shí)未發(fā)生淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④均行SLNB和腋窩淋巴結(jié)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手術(shù)、放化療史；②腫瘤直徑＞3 cm；③合并其他部位惡性腫瘤；④臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入532例乳腺癌患者。患者年齡35～69歲，平均（52.34±6.18）歲；絕經(jīng)319例，未絕經(jīng)213例；腫瘤部位：內(nèi)上象限103例，內(nèi)下象限172例，外上象限164例，外下象限93例。

1.2 檢查方法

乳腺超聲檢查：采用Philips 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率為12～16 MHz。應(yīng)用記號(hào)筆于患者腋皺襞下3橫指處做SLNB切口線，患者取平臥位，手臂外展暴露腋窩，檢查范圍從乳腺尾葉沿胸大肌外側(cè)緣向上探查至腋靜脈，再向外橫掃至肩胛肌，后逐層向下探查。根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[5]、美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌癥分期第七版[6]記錄乳腺腫塊的直徑、形態(tài)、邊緣、邊界、后方回聲、縱橫比、血流分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)長短徑之比及BI-RADS分級(jí)，判斷是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

乳腺鉬靶X線檢查：所有患者均采用美國HOLOGIC乳腺鉬靶X線機(jī)（Selenia型）拍攝乳腺軸位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（ML）片，記錄腫塊顯示情況、腫塊形態(tài)、邊緣、密度及鈣化特征，判斷是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 SLNB 方法

所有患者均行亞甲藍(lán)與放射性99Tcm標(biāo)記的硫膠體聯(lián)合定位。術(shù)中手持γ探測(cè)儀，緩慢移動(dòng)，測(cè)量每秒攝取放射性同位素的量，同時(shí)仔細(xì)檢查所有藍(lán)染淋巴管和淋巴結(jié)，將所有超過核素法前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）閾值（大于淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%的淋巴結(jié)）和所有藍(lán)染淋巴結(jié)取出，采用快速冷凍病理組織學(xué)檢查，觸診腋窩區(qū)，將發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也一并取出單獨(dú)送檢，若SLN陽性則進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，若SLN陰性則不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。532例患者中，203例患者采用Auchincloss術(shù)式進(jìn)行根治性乳房切除，219例患者采用Halsted術(shù)式進(jìn)行根治性乳房切除，110例患者行保乳手術(shù)，術(shù)中取切緣組織作快速冷凍病理組織學(xué)檢查。

1.4 診斷價(jià)值分析

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析乳腺超聲、鉬靶X線和SLNB對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者超聲特征的比較

病理檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移272例，未轉(zhuǎn)移260例。乳腺超聲檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的腫塊直徑、邊界情況、淋巴結(jié)長短徑之比、BI-RADS分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的腫塊形態(tài)、邊緣情況、后方回聲、縱橫比、血流分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者超聲特征的比較

表1 （續(xù)）

2.2 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者鉬靶X線征象的比較

乳腺鉬靶X線檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者惡性鈣化的發(fā)生率明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的腫塊顯示情況、腫塊形態(tài)、邊緣情況、密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者鉬靶X線征象的比較

2.3 乳腺超聲、乳腺鉬靶X線和SLNB對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SLNB診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度最高，分別為93.01%（253/272）和97.31%（253/260），其次是乳腺超聲，其靈敏度和特異度分別為84.93%（231/272）和92.69%（241/260），乳腺鉬靶X線診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度最低，分別為49.63%（135/272）和71.54%（186/260）。（表3）

表3 乳腺超聲、乳腺鉬靶X線、SLNB診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

3 討論

早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較小，不必進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。SLNB的提出避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，同時(shí)可評(píng)估早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)方案的制訂提供可靠的指導(dǎo)，最大限度地保護(hù)患者的上肢功能[7]。然而，SLNB中使用藍(lán)染料在操作上具有一定的盲目性，假陰性率偏高，而在SLNB前采用影像學(xué)手段進(jìn)行評(píng)估可提高SLNB的準(zhǔn)確性，并對(duì)SLNB操作提供指導(dǎo)。

乳腺超聲具有無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)勢(shì)，可通過評(píng)價(jià)腫塊的形態(tài)特征、淋巴結(jié)狀態(tài)等評(píng)估乳腺癌，其診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為76%～92%[8-9]。本研究結(jié)果顯示，乳腺超聲正確診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移231例，未轉(zhuǎn)移241例，靈敏度和特異度分別為84.93%和92.69%，提示乳腺超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠性較高。本研究的乳腺超聲檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的腫塊直徑、邊界情況、淋巴結(jié)長短徑之比、BI-RADS分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示以上超聲征象對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值。乳腺腫塊越大，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大，腫塊大小是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。本研究的乳腺超聲檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者腫塊直徑＞2的比例為52.57%，明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者的38.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。BI-RADS分級(jí)4b級(jí)提示存在惡性可能，BI-RADS分級(jí)4b級(jí)及以上惡變的可能性更大。鑒于此，本研究以BIRADS分級(jí)4b級(jí)為分界，對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，61.76%的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的BIRADS分級(jí)在4b級(jí)及以上，明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者，提示BI-RADS分級(jí)4b級(jí)及以上的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大，與Yun等[11]研究結(jié)果一致。淋巴結(jié)長短徑之比是評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的指標(biāo)，其比值降低是由乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)，淋巴結(jié)受浸潤后短徑增大導(dǎo)致。本研究以淋巴結(jié)長短徑之比＞2為良性，≤2為惡性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)長短徑之比≤2的比例為61.40%，明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者的33.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明腋窩淋巴結(jié)長短徑之比對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的診斷價(jià)值。邊界是腫瘤與周圍組織的連接部分，邊界不清是由腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤導(dǎo)致，因此是影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素之一[12]。本研究的乳腺超聲檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者邊界模糊的比例為59.93%，明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者的33.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

乳腺鉬靶X線是乳腺癌篩查的主要手段，本研究結(jié)果顯示，乳腺鉬靶X線診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均較低，分別為49.63%和71.54%，低于乳腺超聲的84.93%和92.69%，以及SLNB的93.01%和97.31%，分析可能是因?yàn)楸狙芯渴占你f靶X線資料中不包括斜位圖片，這也說明了鉬靶X線受位置限制，在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中存在較大的局限性。Bǎlǎnicǎ等[13]研究表明，微鈣化是鉬靶X線征象中與腫瘤惡性程度最為密切的指標(biāo)之一。本研究的乳腺鉬靶X線檢查結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者惡性鈣化的發(fā)生率明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的乳腺超聲和乳腺鉬靶X線征象具有一定的差異。乳腺超聲和乳腺鉬靶X線對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的診斷價(jià)值，且對(duì)是否選擇SLNB具有指導(dǎo)意義。