針刺配合復方血栓通治療視網膜靜脈阻塞的臨床療效及對外周血VEGF及ET-1表達的影響

王宇,孔德寧

(大慶市第五醫院,大慶 163711)

視網膜靜脈阻塞(retinal vein obstruction,RVO)是臨床較為常見的眼底血管病。其致病原因尚未完全探明,臨床常為多因素致病。目前的主流觀點認為與視網膜炎癥、高血壓、動脈硬化、血液高黏度及視網膜低灌注壓都有密切聯系[1]。而外傷所致的應激反應,口服避孕藥以及過度疲勞則是該病的發病誘因。VEGF和ET-1為血管活性物質,其生理作用主要是調節血管收縮和血管重建[2],當前有一些研究證據顯示,這兩種血管物質與RVO的發生發展直接相關。RVO的臨床特征為視網膜血液瘀滯、局部靜脈迂曲擴張、視網膜出血和水腫。2005年的一項流行病學統計稱患者多以中心或部分視野缺損為首診癥狀,發病較視網膜動脈阻塞相對較緩,一般尚可保留部分視力,在中央靜脈阻塞后3個月,約15%患者會出現鞏膜的新生血管,并繼發毛細血管性青光眼[3]。RVO根據靜脈的阻塞位置不同分為視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)和視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal venous occlusion, BRVO)。CRVO在各個年齡段都可以發病,起始主訴為不同程度的無痛性視力下降,眼底鏡可見血管走形迂曲、視盤及視網膜水腫,進展有黃斑區水腫滲出,相較于 BRVO,CRVO的視力損害更為嚴重[4]。BRVO最常見與顳上分支阻塞,鼻側相對少見,眼底鏡可見相應區域淺層出血、水腫、棉絮斑[5]。治療方面,目前主流治療為初期藥物保守治療,如病情惡化,出現新生血管則需要視網膜光凝治療[6]。RVO在中醫學歸為“暴盲”,辨證為肝氣郁結、氣結血凝,分型有氣滯血瘀、痰瘀互結、陰虛火旺、肝腎虧虛,臨床最常見“氣滯血瘀型”,對于此類患者,中醫的辨證處置為行氣活血[7]。當前臨床最常用的維持期治療藥物為復方血栓通膠囊,主要組成為三七、黃芪、丹參、玄參,具有活血化瘀、益氣養陰之功效,主治血瘀兼氣陰兩虛證的RVO[8]。針法是中國傳統針灸的方案之一,最基本最直接的治療作用為疏通經絡、行運氣血,可使瘀滯的經絡恢復通暢而發揮正常的生理作用,這與暴盲病的治理病機不謀而合。為檢驗針藥結合的確切療效,并聯系血清VEGF和ET-1表達作為判斷療效的指標的相關性及確切性,筆者收集 RVO同時符合中醫氣滯血瘀型患者并行分組,比較單純藥物治療與針藥并用治療的差異性,為臨床治療提供新的思路,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年2月期間大慶市第五醫院眼科就診的RVO并同時符合中醫氣滯血瘀型患者78例,根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組39例中,男18例,女21例;年齡42～71歲,平均(54±11)歲;病程 1～60 d,平均(23.85±12.37)d;BRVO 14例,CRVO 25例;并發高血壓13例,糖尿病28例,高血脂19例。觀察組39例中,男17例,女22例;年齡40～72歲,平均(56±12)歲;病程2～72 d,平均(24.98±14.11)d;BRVO 15例,CRVO 24例;并發高血壓11例,糖尿病26例,高血脂21例。兩組患者性別、年齡、病程、分型比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①根據2017年美國眼科學會(AAO)制定的《視網膜靜脈阻塞的診斷和管理標準》[9],確診為RVO。②根據中華中醫藥學會發布的《中醫病證診斷療效標準》證候診斷為“氣滯血瘀型”(視力稍減退或正常,目睛干澀,眼脹頭痛,脈搏發澀,舌邊尖紅,舌苔薄白,視力急降,胸脅脹悶,食少噯氣,女性可出現乳房脹痛、煩躁失眠、月經不調、情志抑郁等癥狀)[10]。③患者雙眼患病時僅以單眼納入。④患者自愿并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①患有可能影響試驗結果的眼部相關疾病。②患者眼部病變已進行激光手術或其他藥物治療后復發。③有急性病癥如急性感染、酮癥酸中毒等。④RVO產生新生血管需要進行激光治療。⑤依從性較差或不能堅持治療。⑥處于孕期或哺乳期。

2 治療方法

2.1 基礎治療

針對RVO的病因進行治療,防治血栓形成發展,降低血壓及眼內壓,調節血液黏稠度,減輕組織水腫,促進出血吸收[11]。一旦患者在治療過程中有新生血管形成,即行全視網膜光凝,伴有黃斑水腫者,口服強的松片(浙江仙琚制藥股份有限公司生產,國藥準字H33021207),每日40 mg,水腫消失后停藥。

2.2 對照組

在上述基礎治療的同時,口服復方血栓通膠囊(廣州眾生藥業股份有限公司生產,國藥準字 Z20030017),每次3粒,每日3次。2周為1個療程,共治療3個療程。

2.3 觀察組

在基礎治療的同時,加用針刺療法。以局部(眼部)取穴為主,全身取穴為輔,根據患者體質及病情輕重,選取2～3個穴組,定期輪換選用。體針取睛明、承泣、四白、肩中俞、頭維、球后、光明、太沖、照海、絲竹空,行平補平瀉,留針 30 min,每日1次,輪流取穴,10次為1個療程。耳針取神門、肝、脾、腎、眼、目1、目2及眼區痛點,每日3次,30次為1個療程。以梅花針輕叩刺太陽穴及背部華佗夾脊穴,每日1次,10次為1個療程。療程間休息3 d,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視力

分別測量兩組患者治療前后的視力,并進行對比。

3.1.2 VEGF表達

采用ELISA法檢測外周血清VEGF。于治療前后的清晨空腹抽取靜脈血5 mL放入抗凝試管(泰州市建軍醫療用品廠),在 TG16G高速離心機(湖南凱達離心機廠)中以3000 r/min離心10 min后置上層血清于EP管中,在-20℃環境下保存。在待檢前復溫,采用ELISA試劑盒(黃石研科生物科技有限公司)檢測VEGF,用純化的 VEGF抗體包裹微孔板,制成固相,在微孔中加入標本,再與 HRP標記的酶標抗體結合,形成抗原-抗體-酶標抗體復合物徹底洗滌后染色,用酶標儀(北京原平皓生物技術有限公司)在450 nm波長測定吸光度,再通過計算得出VEGF濃度。

3.1.3 ET-1表達

采用ELISA法檢測外周血清ET-1,具體操作步驟同上。

3.2 療效標準

根據2003年中華中醫藥學會發布《視網膜靜脈阻塞的預后分析》[12]制定。

顯效：視力進步≥4排,或視力≥1.0;眼底改變顯示視網膜微血管瘤數由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)減少到(+),或由(++)到消失;滲出量由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有 2項以上指標達到要求;眼底熒光血管造影視網膜平均循環時間明顯縮短,黃斑水腫程度明顯減輕,視網膜毛細血管無灌注區縮小,血管滲漏明顯減輕。改變有2項以上指標達到要求。變化程度≥20%。

有效：視力進步≥2排;眼底改變顯示視網膜微血管瘤數由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)減少到(+),或由(++)到消失;滲出量由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有1項以上指標達到要求;眼底熒光血管造影視網膜平均循環時間縮短,黃斑水腫程度減輕,視網膜毛細血管無灌注區縮小,血管滲漏明顯減輕。改變有1項以上指標達到要求。變化程度≥10%。

無效：各項指標未達到上述有效標準者。

惡化：視力退步2排以上;視網膜出現新生血管等增殖性改變或加重;視網膜毛細血管無灌注區擴大,黃斑水腫加重,血管滲漏增加。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用Ridit分析;符合正態分布的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 納入患者試驗質量

兩組患者均配合治療,無脫離隨訪現象,療程中未發生不良反應,符合試驗質量控制需要。

3.4.2 兩組治療前后視力比較

兩組患者治療前視力比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后視力均有明顯上升(P＜0.05)。觀察組治療后視力總有效率明顯好于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后視力比較 (例)

3.4.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P＜0.05),結果表明觀察組總有效率明顯優于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后血清VEGF表達比較

兩組治療前血清 VEGF表達比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后血清 VEGF表達均明顯下降(P＜0.05);觀察組治療后血清 VEGF表達明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清VEGF表達比較 (±s,g/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

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3.4.5 兩組治療前后血清ET-1表達比較

兩組治療前血清 ET-1表達比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后血清 ET-1表達均明顯下降(P＜0.05);觀察組治療后血清 ET-1表達明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清ET-1表達比較 (±s,pg/L)

表4 兩組治療前后血清ET-1表達比較 (±s,pg/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

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4 討論

視網膜靜脈阻塞屬中醫學“瘀絡暴盲”,是指眼底脈絡阻滯,血不循經,溢于絡外所致的視力進行性下降為主的眼病[13-15]。在屬類中歸于“暴盲”[16-17],記載于明代王肯堂所著《證治準繩》,本病多為單眼發病,偶見雙眼,是導致中老年人視力障礙的常見瞳神疾病。本病是多種病因所致的脈絡阻瘀,血溢絡外而遮蔽神光,臨床表現為視力下降和眼內出血,其病程及嚴重程度與阻塞部位有關[18]。患者常見眼部外觀尚好,視力漸降,伴有頭痛眼脹、胸脅脹痛、情志郁結、食少噯氣,舌苔薄白,脈弦或澀,其辨證為氣滯血瘀型,中醫治法為理氣解郁、活血化瘀。臨床上常用的手術及西藥干預等治療手段療效并不理想,有統計學顯示目前主流的西藥對癥及激光手術治療均不能根治[19],且治療后不良反應較多,長期預后不佳。因此,近年來尋找安全有效的治療措施,提高患者的預后,減少不良反應成為研究的熱點之一。

復方血栓通膠囊為中成藥名,歸理血劑,主治視力下降或視覺異常、眼底淤血、神疲乏力、口干咽痛之征象[20-21]。方中黃芪益氣固表,瀉毒排膿;丹參活血祛瘀,安寧養神,涼血消腫;三七散瘀止血,消腫定痛;玄參涼血養陰。諸藥相配共奏活血化瘀、益氣養陰功效[22]。其是當前治療RVO的主要中成藥,2014年的一項對照研究,以 58例患者作為樣本,比較血栓通的治療效果,顯示其對于縮短療程,恢復視力均有積極療效[23]。但相關證據尚不充分,對于血栓通的效果個體差異性較大,因此筆者認為聯合治療是進一步鞏固藥效,提高預后的關鍵。本次試驗采用針藥并用治療,取得了比較滿意的結果。從視力恢復情況及預后來看,針藥聯合治療均明顯好于單一用藥治療,說明針刺輔助確有其獨特效用。《靈樞·脈度》記載：“肝氣通于目,肝合則目能辨五色矣。”說明肝氣充盈是目能辨物的重要基礎[24]。太沖為肝經原穴,光明屬膽經絡穴,兩穴相配為原絡配穴,可調節肝膽清氣,活血歸神,配合睛明、四白可開竅明目。承泣隸屬足陽明胃經,可散風清熱、明目止淚[25]。肩中俞為手太陽小腸經穴,行氣固本,理氣順血,加以球后清熱明目、照海吸熱生氣、絲竹空降濁除濕,相佐球后、光明,諸穴相合以達活血明目之功。與血栓通中的三七、黃芪、丹參、玄參相輔相成,針藥共奏通絡活血、理氣明目之功[26]。

已有文獻證實血清細胞因子在RVO的發生起重要作用[27]。ET-1在血管內皮細胞,具有強大的縮血管作用,對視網膜血管的管徑大小及通過血流量有極強的干預作用,是誘導血管內皮細胞損傷的重要炎癥因子。而血管受損、收縮導致局部組織缺氧,也會促使視網膜細胞分泌大量的VEGF,而血液中的VEGF可以通過肌動蛋白纖維重塑及內皮通透性增加進一步損傷血管壁,導致阻塞及靜脈出血。在本研究中,兩組患者治療后的外周血VEGF和ET-1表達水平明顯低于治療前,且觀察組改善更為明顯。

綜上所述,針刺配合復方血栓通治療 RVO療效顯著,可以明顯提高患者視力及預后,并有效改善機體VEGF、ET-1細胞因子的表達水平,是局部與整體治療相結合的方法,值得臨床進一步探索應用。