用不同濃度米庫(kù)氯銨麻醉誘導(dǎo)對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中肌電信號(hào)的影響

鄒昀軒，張春璐，羅 嬋，張曉豐，陳 鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130033)

甲狀腺手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative neural monitoring，IONM)技術(shù)，可以顯著降低喉返神經(jīng)損傷概率[1]。但全麻誘導(dǎo)中使用常規(guī)劑量的肌松藥，是神經(jīng)肌電信號(hào)監(jiān)測(cè)的主要干擾因素之一。陳鵬等[2,3]提出了應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥對(duì)該類(lèi)手術(shù)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)證明了1倍ED95的順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨是神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)的理想劑量。米庫(kù)氯銨是短效非去極化肌松劑,有作用時(shí)間短，代謝快，作用后恢復(fù)迅速的特點(diǎn)，經(jīng)常用于日間手術(shù)及短小手術(shù)[4,5]。本實(shí)驗(yàn)擬驗(yàn)證用不同劑量米庫(kù)氯銨進(jìn)行甲狀腺手術(shù)麻醉誘導(dǎo)對(duì)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)批，簽署知情同意書(shū)。選擇本院2018年12月至2019年3月?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：年齡18-60歲，ASAI-Ⅱ級(jí),甲狀腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 體重指數(shù)(body mass index BMI)<18 kg/m2或者>30 kg/m2(2)術(shù)前存在心血管、呼吸、中樞神經(jīng)、泌尿、肝、腎等重要系統(tǒng)性疾病。(3)膽堿酯酶活性降低或者患有神經(jīng)肌肉接頭疾病的患者。(4)酗酒或者口服鎮(zhèn)痛或者精神類(lèi)藥物。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前未使用任何藥物，入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度、呼末二氧化碳濃度、BIS。實(shí)驗(yàn)對(duì)象全麻誘導(dǎo)分別靜脈推注咪唑安定注射液0.05 mg/kg、樂(lè)維靜注射液1.5 mg/kg、福爾利0.2 mg/kg、舒芬太尼注射液0.5 μg/kg；Ⅰ組不使用肌松藥物，吸入地氟醚直至呼氣末濃度達(dá)到1.5MAC 后使用可視喉鏡插入喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管；Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組分別給予米庫(kù)氯銨0.08 mg/kg(1倍ED95)、 0.12 mg/kg(1.5倍ED95)、 0.16 mg/kg(2倍ED95)，3 min后使用可視喉鏡插入喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。氣管插管選擇加強(qiáng)型神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管(Medtronic Xomed 公司，美國(guó))。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8 ml/kg、吸呼比1∶1.5、呼吸頻率12次/min。術(shù)中采用吸入地氟醚維持，MAC維持在1.2-1.4。所有患者術(shù)中不追加任何肌肉松弛藥物。氣管插管均由具有五年以上插管經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 收集數(shù)據(jù)

(1)收集患者麻醉誘導(dǎo)前1 min(t1)、誘導(dǎo)后1 min(t2)、插管即刻(t3)、插管后1 min(t4)、插管后3 min(t5)的心率、血壓值。

(2)收集插管條件評(píng)分，氣管插管條件采用Cooper評(píng)分法評(píng)定(見(jiàn)表2評(píng)分)：0-2分是差，3-5分是一般，6-7分是良好，8-9分是優(yōu)秀。

表2 Cooper法氣管插管條件的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(3)采用NIM-Response3.0神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)儀(Medtronic Xomed 公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中喉返神經(jīng)誘發(fā)的肌電位，從手術(shù)開(kāi)始，到喉返神經(jīng)分離，通常為給藥后30 min，連續(xù)7次監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌電信號(hào)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

4組患者性別、體重、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 患者心率血壓

給藥前及給藥后各組實(shí)驗(yàn)對(duì)象血壓、心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在插管即刻Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ、Ⅳ組相比血壓、心率波動(dòng)較大(P<0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ組、Ⅳ組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3-5。

表3 四組患者收縮壓比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

注：a：與Ⅰ組相比，P<0.05；b：與Ⅱ組相比，P<0.05；c：與Ⅲ組相比，P<0.05；下同。

表4 四組患者舒張壓比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

表5 四組患者心率比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.3 Cooper評(píng)分Ⅲ組和Ⅳ組明顯高于I、Ⅱ組(P<0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ組、Ⅳ組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

2.4神經(jīng)肌電信號(hào)波幅值在各時(shí)點(diǎn)與Ⅰ、Ⅱ組相比較， Ⅲ組明顯降低(P<0.05)，但波幅值可以滿(mǎn)足手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)需求,Ⅳ組在30 min、35 min時(shí)點(diǎn)信號(hào)缺失，40 min后各時(shí)點(diǎn)與Ⅲ組比較明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表6 四組患者氣管插管條件的比較(例)

表7 四組患者手術(shù)不同時(shí)間時(shí)誘發(fā)肌電位的比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

3 討論

喉返神經(jīng)(RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)術(shù)中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致患者聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力；術(shù)后雖然可以由健側(cè)代償，但仍然無(wú)法恢復(fù)其原有音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致嗆咳、誤吸、聲嘶、失音、呼吸困難、嚴(yán)重時(shí)甚至窒息死亡[6]。手術(shù)過(guò)程中采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)技術(shù)可以明顯降低喉返神經(jīng)損傷概率。麻醉誘導(dǎo)時(shí)非去級(jí)化肌松劑的合理使用是喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)開(kāi)展的關(guān)鍵。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用不同濃度米庫(kù)氯銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在滿(mǎn)意的氣管插管條件與良好的神經(jīng)肌電信號(hào)之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，獲取該類(lèi)手術(shù)米庫(kù)溴銨最佳的麻醉誘導(dǎo)濃度。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果處理分析，在氣管插管瞬間：Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ、Ⅳ組相比較，心率、血壓數(shù)據(jù)明顯增高(P<0.05)；Cooper評(píng)分情況：Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ、Ⅳ組相比較，氣管插管評(píng)分明顯增高(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ組的氣管插管條件較為困難，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的體動(dòng)、嗆咳、聲門(mén)開(kāi)放差的情況；神經(jīng)肌電信號(hào)波幅值顯示：Ⅰ、Ⅱ組手術(shù)期間神經(jīng)肌電信號(hào)值都非常理想，Ⅲ組相對(duì)于Ⅰ、Ⅱ組而言，神經(jīng)肌電信號(hào)有所下降(P<0.05)，但信號(hào)值均在500以上，仍然可以滿(mǎn)足手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的需要;而Ⅳ組在插管后30 min、35 min 肌電信號(hào)缺失，40 min后獲得神經(jīng)肌電信號(hào)，但波幅值較低，不利于術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)損傷的評(píng)估。實(shí)驗(yàn)結(jié)果原因分析：(1)雖然米庫(kù)氯銨是一種短效的非去極化肌肉松弛藥物，但是它起效時(shí)間慢，為2-2.5 min，產(chǎn)生的肌肉松弛效果與時(shí)間及濃度呈相關(guān)性。米庫(kù)氯銨的ED95 范圍為0.06-0.09 mg/kg，2倍 ED95 劑量下 2 min-2.5 min 內(nèi)可以產(chǎn)生良好的氣管插管條件[7]。郭晨[8]等報(bào)道，米庫(kù)氯銨劑量增加至0.25 mg/kg 可以明顯縮短起效時(shí)間，給藥1.5-2.0 min內(nèi)可以產(chǎn)生良好的氣管插管條件。孔雪[5]等研究發(fā)現(xiàn)0.3 mg/kg 米庫(kù)氯銨作用完全恢復(fù)時(shí)間較0.2 mg/kg更長(zhǎng)(36.8±8.6 min vs 30.5±6.1 min)。本實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)時(shí)，與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物起效峰值期不同步，Ⅰ、Ⅱ組使用小劑量的米庫(kù)氯銨，起效時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng),可能會(huì)導(dǎo)致插管時(shí)的循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓、心率明顯上升，同時(shí)由于小劑量米庫(kù)氯銨肌松效果弱導(dǎo)致Cooper評(píng)分較低，插管條件差。而Ⅳ組與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的比較情況也證明米庫(kù)氯銨的量-效關(guān)系，2倍ED95的米庫(kù)氯銨作用時(shí)間長(zhǎng)于1.5倍 ED95的作用時(shí)間，這可能是導(dǎo)致Ⅳ組在誘導(dǎo)后35 min內(nèi)未能測(cè)得肌電信號(hào)的主要原因。(2)本實(shí)驗(yàn)是以吸入麻醉維持的，米庫(kù)溴銨的神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用可被吸入麻醉藥物強(qiáng)化。有研究表明如果七氟烷或者地氟烷麻醉達(dá)穩(wěn)態(tài)，建議米庫(kù)氯銨的首劑劑量減少，最大可減少25%，2倍的ED95可達(dá)到完全的肌肉松弛狀態(tài)。從手術(shù)開(kāi)始到喉返神經(jīng)暴露本院外科大夫均在20 min左右，2倍ED95或者更大劑量的米庫(kù)溴銨會(huì)對(duì)肌電信號(hào)產(chǎn)生影響。(3)非去極化肌松藥物的ED95，是通過(guò)監(jiān)測(cè)拇收肌獲得的，而不同肌群對(duì)藥物的藥效動(dòng)力學(xué)不同。而與插管更相關(guān)的肌肉(膈肌、咀嚼肌和喉內(nèi)收肌)血流更為豐富，肌松藥分布和消除比血流量較低的拇收肌群速度更迅速[9,10]。

因此0.08 mg/kg誘導(dǎo)劑量的米庫(kù)氯銨用于誘導(dǎo)時(shí)，雖然肌電信號(hào)較好但是不能完全滿(mǎn)足氣管插管條件，插管即刻循環(huán)波動(dòng)明顯；0.16 mg/kg誘導(dǎo)劑量會(huì)干擾神經(jīng)肌電信號(hào)的獲取；甲狀腺手術(shù)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用0.12 mg/kg米庫(kù)氯銨既可以得到較為良好氣管插管條件，又可以對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。