超聲測量晚期子宮瘢痕再妊娠患者子宮肌層厚度對妊娠結局的影響

魏振玲，萬愛紅，李 靜

(1.鄭州大學第一附屬醫院 超聲科，河南 鄭州450052;2.鄭州大學第一附屬醫院 婦科，河南 鄭州450052; 3.鄭州大學第一附屬醫院 護理部，河南 鄭州450052)

子宮瘢痕妊娠是剖宮產術后瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)的俗稱。剖宮產率的不斷增長及我國的二胎生育政策的實施，導致子宮瘢痕再妊娠孕婦不斷增加，其在妊娠、分娩過程中相較于非瘢痕妊娠的妊娠結局不良風險更大。子宮瘢痕再妊娠引起了育齡女性及臨床醫生的高度重視，充分了解瘢痕妊娠相關指標對妊娠結局的影響，才能在臨床實踐過程中選擇合適的時機終止危險妊娠或者采取合理的方式分娩，確保母嬰安全[1]。子宮是孕育胎兒的場所，分析子宮瘢痕再妊娠的生理基礎，子宮壁的承重能力、上次切口愈合程度、子宮壁的恢復情況、子宮的彈性、子宮肌層厚度都會對再次孕育過程中的母兒安全產生程度不同的風險[2]。切口愈合程度一般可以在孕前即通過超聲檢查加以確認，是否適合再次妊娠。而子宮肌層厚度會隨著宮內胎兒的生長發育，子宮體積的增加產生變化，難以在妊娠前進行檢查。因此，妊娠后對其進行測量，分析其對妊娠結局的影響，評估妊娠分娩風險，為孕婦選擇終止妊娠的時機和分娩方式提供參考[3,4]，對子宮瘢痕再次妊娠具有重要的臨床意義。基于此，我們選擇了子宮瘢痕妊娠孕婦和非瘢痕再次妊娠孕婦分別在不同孕周對其子宮肌層厚度進行監測比較存在的差異，并統計不同妊娠結局的子宮瘢痕再次妊娠患者不同孕周的子宮肌層厚度差異，分析測量子宮肌層厚度的時機以及子宮肌層厚度對妊娠結局的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月-2016年1月我院收治的子宮瘢痕再妊娠孕婦60例為觀察組，納入標準：(1)經超聲及血清絨毛膜促性腺激素確診為宮內正常妊娠；(2)孕周≤12周；(3)孕前超聲確認瘢痕切口愈合良好；(4)無高危妊娠指征；(5)孕婦及家屬了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書，愿意配合各項研究工作。排除標準：(1)不符合上述納入標準者；(2)未簽署知情同意書者。選擇同期收治的非子宮瘢痕再妊娠孕婦60例為對照組，納入標準：(1)經超聲及血清絨毛膜促性腺激素確診為宮內正常妊娠；(2)孕周≤12周；(3)無高危妊娠指征；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合上述納入標準者。兩組孕婦均于孕12周前入組。觀察組孕婦年齡(28.1±4.5)歲，孕次(1.4±0.3)次，產次(1.2±0.2)次，距上次分娩時間(21.7±3.5)月、孕周(10.5±1.1)周，對照組孕婦年齡(28.6±4.3)歲，孕次(1.5±0.3)次，產次(1.3±0.2)次，距上次分娩時間(21.4±3.4)月、孕周(10.5±1.2)周。兩組孕婦年齡、孕次、產次、孕周、本次妊娠距前次分娩時間間隔比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組受檢者均按照《孕前和孕期保健指南》第一版中推薦的孕期常規保健對孕婦進行產檢和孕期保健指導，確保孕婦獲得準確的孕期保健知識、注意事項及自身觀察技能。兩組患者入組后于孕12周時、孕28-37周、孕38-40周時采用超聲經陰道測量子宮肌層厚度。同一階段不同受檢者的測量時間差異不能超過2 d。

1.2.1子宮下段肌層厚度測量 采用邁瑞mindary彩色超聲及DC-N2S臺式彩超,設置探頭頻率為8.0-12 MHz,受檢者膀胱充盈，探測子宮下段(膀胱子宮腹膜的反折處與宮頸交界處)膀胱后方的子宮肌層、蛻膜層厚度進行測量，根據超聲表現選擇最薄出肌層進行測量，取3次測量最薄厚度的平均值為子宮下段肌層厚度值。

1.2.2孕婦保健及孕期并發癥異常情況處理 所有孕婦根據指南中推薦的出現妊娠并發癥或者妊娠異常時進行終止妊娠、治療性引產等措施確保母嬰安全。

1.3 觀察指標

比較不同時間兩組受試者子宮肌層厚度變化的差異，跟蹤兩組受試者的妊娠結局。將觀察組中發生自然流產、早產、醫學性人工流產、低出生體重、出生缺陷、治療性引產、死胎死產者設為妊娠結局不良，正常活產設為妊娠結局正常，統計兩種妊娠結局患者不同時間段的子宮肌層厚度，分析子宮肌層厚度對妊娠結局的影響。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級計數資料比較采用秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦子宮下段不同階段肌層厚度比較

孕12周兩組孕婦子宮肌層厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)；孕28-37周、孕38-40周觀察組孕婦子宮肌層厚度明顯變薄，且低于對照組孕婦(P<0.05)，對照組孕婦和孕12周比較肌層厚度子宮肌層厚度變化無統計學意義，見表1。

表1 兩組孕婦子宮下段不同階段肌層厚度比較(mm)

2.2 子宮瘢痕再妊娠者妊娠結局

子宮瘢痕再妊娠患者60例中，妊娠結局不良者28例，不良妊娠結局率為46.67%，不良妊結局分布構成情況見表2。

表2 子宮瘢痕再妊娠者妊娠結局分布及構成

2.3 不同妊娠結局子宮瘢痕再妊娠患者相關指標比較子宮瘢痕妊娠患者妊娠結局不良28例，妊娠結局正常32例， 子宮瘢痕再妊娠患者不同妊娠結局的患者影響妊娠結局的相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同妊娠結局子宮瘢痕再妊娠患者相關指標比較

2.4 子宮瘢痕再妊娠不同妊娠結局患者不同階段子宮下段肌層厚度比較

妊娠結局不良者28-37周、孕38-40周子宮肌層厚度明顯小于正常妊娠結局患者(P<0.05)，而兩類妊娠結局孕婦孕12周比較子宮下段肌層厚度差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 子宮瘢痕再妊娠不同妊娠結局患者不同階段子宮下段肌層厚度比較(mm)

3 討論

受到多種因素如孕婦擔心陰道產危險、無法忍受疼痛、選擇生產時間等非醫學因素及妊娠并發癥的影響，剖宮產目前是我國孕婦的主要分娩方式[5,6]。在生產時通過在子宮開口取出胎兒的方式，雖然滿足了孕婦及家屬的多種要求[7,8]，但對子宮的傷害卻是無法回避的問題。子宮剖開后，切口的愈合是否良好是影響患者近遠期切口疼痛感受的重要因素之一。臨床大部分剖宮產女性，切口會因為氣候變化、身體變化等出現異常感受或者疼痛感受，說明切口的并未完全愈合[9,10]。其次，剖宮產后子宮愈合形成的瘢痕，增加了下次妊娠的風險，有少部分剖宮產女性下次妊娠時孕囊在瘢痕處著床，是臨床較為少見的危險性較高的異位妊娠類型，發現此類妊娠應盡快終止妊娠，以免孕囊長大，撐破瘢痕組織二發生大出血等惡性時間，危機孕婦生命安全[11,12]。子宮瘢痕妊娠的絕大部分患者孕囊著床與子宮內著床位置，即本組資料所指的子宮瘢痕再妊娠。這類患者妊娠后，其妊娠結局相較于非瘢痕再次妊娠的女性來說，具有一定的危險性。主要原因是剖宮后，子宮發生損傷，再次妊娠后，隨著胎兒在子宮內不斷生長發育，體積增加，子宮體被撐大至未妊娠時的數倍，子宮下段肌層將承受非常大的牽拉，其承受能力的大小與子宮肌層厚度直接相關[13]。子宮承受能力弱，發生子宮破裂的幾率越高，早期會出現子宮下段壓痛，部分患者可能會以為是產前鎮痛而忽略，容易引發大出血危象[14]。因此了解子宮稱重能力，對于承重能力達不到承受胎兒活動與重量的孕婦，應選擇合適的方法和時機終止妊娠，確保母兒平安。子宮下段肌層厚度是衡量子宮稱重能力的關鍵指標。分析子宮下段肌層厚度對妊娠結局的影響，為臨床選擇子宮瘢痕再妊娠產婦的妊娠和分娩方式具有重要臨床意義[15]。

本研究結果顯示，在孕晚期(28周-40周)瘢痕再妊娠孕婦子宮肌層厚度明顯低于非瘢痕再妊娠孕婦(P<0.05)。將瘢痕再妊娠孕婦的妊娠結局按照妊娠結局正常和不良妊娠結局統計不同時期的子宮下段肌層厚度，結果顯示，妊娠結局不良者28-37周、孕38-40周子宮肌層厚度明顯小于正常妊娠結局患者(P<0.05)，而兩類妊娠結局孕婦孕12周子宮下段肌層厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)。子宮瘢痕再妊娠孕婦妊娠結局不良者孕晚期的子宮肌層厚度明顯低于正常分娩患者，而孕早期比較則差異無統計學意義。說明孕晚期測量子宮瘢痕再妊娠孕婦子宮肌層厚度用作指導孕婦選擇分娩方式或者治療方案具有臨床意義。

綜上所述，晚期子宮肌層厚度與子宮瘢痕再妊娠患者的妊娠結局密切相關，超聲測量晚期子宮瘢痕再妊娠患者子宮肌層厚度可對患者妊娠結局做出一定程度上的預判，為臨床制定治療方案提供指導，對子宮瘢痕再妊娠患者具有較高的臨床價值。