增強MRI聯合DWI序列診斷咽喉部惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨與病理診斷的對照研究

李曉玲，魏鑫鑫，代文意

(南陽市中心醫院 耳鼻喉一病區，河南 南陽473000)

咽喉部惡性腫瘤以鱗狀細胞癌為主，其發病率位居頭頸部惡性腫瘤的第2位。咽喉部鱗癌是上呼吸道和消化道惡性腫瘤患者死亡最主要的原因，占整個腫瘤相關性死亡比例的1%[1]。咽喉部惡性腫瘤早期臨床癥狀與多種呼吸道、消化道疾病類似，常易被患者忽略，使得咽喉部惡性腫瘤患者的早期檢出率低，大多數患者確診時已是中晚期。咽喉部惡性腫瘤局限范圍相對較小，晚期患者實施根治性手術也可取得一定的臨床療效[2]。手術方案的選擇是根據侵犯周圍組織的范圍和程度決定，術前明確侵犯范圍和程度有利于醫生選擇恰當的手術范圍，避免實施過度切除而影響患者術后的正常生活。對于咽喉部惡性腫瘤腫瘤細胞侵犯范圍的臨床文獻研究顯示[3,4]，臨床40%左右的腫瘤侵犯甲狀軟骨及環狀軟骨患者術前被誤診，誤診要么導致增加術中病理檢查的幾率，增加手術時間，要么導致過度切除喉部使患者喪失發音功能，要么不能有效切除侵犯部位而導致術后復發率增加。CT、MRI是較為常見的診斷腫瘤范圍、浸潤程度、轉移范圍的影像學手段，但對于軟骨組織CT診斷較MRI診斷存在明顯的劣勢[5,6]。本研究采用增強MRI聯合DWI序列診斷咽喉部惡性腫瘤患者侵犯甲狀軟骨并與病理診斷結果進行對照，分析增強磁共振成像技術(MRI)聯合磁共振擴散加權成像技術(DWI)對咽喉部惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨診斷結果與手術病理診斷結果的一致性，為提升術前診斷的準確性和手術方案選擇提供可靠數據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年2月-2017年1月期間我院行根治性手術治療的咽喉部惡性腫瘤患者216例為研究對象，其中男135例，女81例，年齡23-74歲，平均(53.47±5.32)歲；咽喉部惡性腫瘤部位：聲門惡性腫瘤119例，下咽癌97例。納入標準：(1)患者均首次診斷為咽喉部惡性腫瘤晚期，術前未進行放化療或其他抗腫瘤藥物治療；(2)所有患者均符合手術指征，均行擇期手術；(3)患者了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。排除標準：(1)佩戴心臟起搏器及神經刺激器者；(2)有動脈瘤手術史及顱內帶有動脈瘤夾者；(3)有心臟手術史者，或帶有人工心臟瓣膜者；(4)體內有金屬異物或各種金屬植入物者；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)有癲癇或癲癇史者；(7)有幽閉恐懼癥史或幽閉恐懼癥者；(8)有對比劑釓噴酸葡胺注射液過敏史者。

1.2 方法

所有患者術前均行咽喉部DWI序列和增強MRI檢查，增強MRI檢查：采用通用公司生產的ExciteⅡSigna3.0磁共振掃描儀，先對咽喉部病區實施MRI平掃，完成后保存并導出圖像行增強MRI掃描。經肘靜脈注射磁共振對比劑釓噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業股份有限公司生產，國藥準字H10860002，規格：10 ml:4.69 g[以釓噴酸雙葡甲胺(C14H20GdN3O10·2C7H17NO5)計])，劑量按照0.1 mmol/kg計算，靜注后30 min造影立即行病區掃描，患者處仰臥位，后伸頸部，保持呼吸均勻平靜，避免吞咽口水。掃描序列采用冠狀位、矢狀位、軸位的FRFSE序列T1WI、T2WI、sE-EPIDwI序列，掃描參數設置：重復時間：3000 ms，回波時間選擇最小檔，激勵次數設置為16次，視野范圍：22 cm×22 cm，層厚3 mm，矩陣重建：128×128。增強MRI掃描完畢后保存相關數據和導出圖像，行擴散加權成像技術(DWI)掃描，根據患者增強顯影情況，可適當增加共振對比劑，設置擴散敏感系數b值：1000 S/mm2。掃描序列、參數設置和患者體位同增強掃描。掃描完畢導出數據和圖像。由兩位經驗豐富的醫師分別讀片，對所導出的平掃片、增強片及增強聯合DWI序列片進行閱讀，對腫瘤病變的大體形態、位置、是否侵犯甲狀軟骨等做出判斷。按照下列標準判定腫瘤是否侵犯甲狀軟骨：平掃及增強MRI掃描判定腫瘤侵犯甲狀軟骨：(1)Tl加權像中甲狀軟骨為低到中等強度信號；(2)加權像中軟骨信號強度接近與腫瘤信號強度；(3)增強T1加權像中軟骨信號與腫瘤信號接近；增強MRI掃描聯合TWI判斷腫瘤侵犯甲狀軟骨：(1)在DWI中軟骨為高信號；(2)軟骨的表觀擴散系數范圍在(0.6-0.8)×10-3。患者均實施手術切除治療，根據術前各項檢查數據選擇切除范圍，采用全喉切除術治療的患者取病理切除物中的甲狀軟骨行病理檢查，采用部分喉切除術的患者，取甲狀軟骨切沿周圍組織行術中冰凍切片病理檢查，為醫生確定手術切沿提供參考。

1.3 觀察指標

以切除物病理診斷或術中冰凍切片病理檢查結果為金標準，計算術前DWI序列及增強聯合DWI序列診斷患者腫瘤侵犯甲狀軟骨的靈敏度、特異度和準確度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術結果

216例患者中，行全喉切除術者148例，行部分切除術患者68例。經術中甲狀軟骨切沿冰凍切片病理檢查和術后切除物病理診斷，有78例患者腫瘤侵犯甲狀軟骨，檢出率為36.11%。

2.2 增強MRI診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨與病理診斷對照

增強MRI診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨陽性62例，明顯低于病理診斷78例，陰性154例，高于病理診斷138例，見表1。

表1 增強MRI診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨與病理診斷對照(例)

2.3 增強MRI聯合DWI序列診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨與病理診斷結果對照

增強MRI聯合DWI診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨陽性64例，明顯低于病理診斷78例，陽性152例，高于病理診斷，見表2。

表2 增強MRI聯合DWI序列診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨與病理診斷結果對照(例)

2.4 增強MRI、DWI序列診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨靈敏度、特異度和準確度

增強MRI聯合DWI序列診斷咽喉部惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨的靈敏度、準確度、特異度分別為62.82%、89.13%和79.63%，高于單純DWI序列診斷的55.13%、86.23%和75.00%，見表3。

表3 增強MRI、DWI序列診斷腫瘤侵犯甲狀軟骨靈敏度、特異度和準確度 (%)

3 討論

在咽喉部惡性腫瘤患者術前診斷中，甲狀軟骨是否受累決定了腫瘤的T分期，正確的T分期對手術方案的選擇，患者預后情況的評估都具有重要作用。美國癌癥聯合委員會(AJCC)第七版指南中對咽喉部惡性腫瘤臨床分期的判斷中，將腫瘤是否侵犯甲狀軟骨作為重要的分期參考值[7]。該指南認為甲狀軟骨內板受累為T3期，穿過甲狀軟骨累及外板為T4期。咽喉部惡性腫瘤分期對手術方案選擇以及術后預后評估具有重要臨床價值。過高的評估會導致全喉切除，過低的評估可能會導致局部腫瘤殘留及復發[8,9]。因此術前判斷甲狀軟骨是否受侵對患者治療質量意義重大。喉部的甲狀軟骨板呈不均勻性骨化，CT診斷局限性較大，臨床參考價值較低。MRI技術近年來在腫瘤診斷中發揮了重要的作用。文獻報道MRI顯示軟骨侵犯的敏感性和特異性都高于CT診斷。

隨著MRI技術的不斷發展，MRI由最初的平掃，發展為增強MRI、擴散加權MRI序列。MRI的發展目標以不斷提升MRI區分不同組織中分子運行的差異性為主，以期更真實的反應監測區域組織間的差異，區分正常組織與病理組織的差異，提高診斷的精度[10]。磁共振成像技術較之于其他影像學診斷技術而言，其顯著優勢即為良好的組織對比，增強了MRI發現病變的敏感性。但是，正常組織和病理組織間在弛豫時間方面存在較高的重疊，單純的MRI平掃，正常組織與病理組織間的差異不是很顯著，增加了定性診斷的難度，對于小病灶較易出現漏診。增強MRI技術通過向監測區域注射對比劑，達到改變正常組織與病理組織的弛豫時間，從而放大組織信號強度，擴大兩種組織間的差異從而增加識別度，提升診斷的敏感度。MR擴散加權成像(DWI)是20世紀90年代出現的MRI診斷新技術，我國于90年代中期引進臨床應用。DWI是目前唯一能夠檢查活體組織內水分子擴散運動的無創性方法。盡管DWI可以用多種序列進行，但影響其組織信號衰減的因素基本相同。與未施加擴散敏感梯度場的相應序列相比，在DWI上各種組織的信號都在衰減，只是衰減的程度差異性更大。目前臨床對于咽喉部惡性腫瘤是否侵犯甲狀軟骨的診斷技術存在較大爭論，不同的診斷技術間的診斷準確度差異較大。已骨化的軟骨皮質在T1W1、T2W2中都呈低信號，軟腔內的脂肪在T1W1呈明顯高信號，腫瘤侵犯軟骨時為上述低或高信號區被中等信號的腫瘤組織所替代。MRI診斷腫瘤軟骨侵犯的優勢還體現在其可顯示未骨化軟骨受侵犯情況，未骨化軟骨在質子像和T2W1像上仍呈中等或低等信號，而腫瘤組織則呈相對高信號。通過對此特征的辨別，可有效區分甲狀軟骨啊受侵犯。

本研究采用增強MRI掃描術聯合DWI序列診斷咽喉部惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨，結果顯示，較之于單純的增強MRI掃描術，聯合診斷的敏感度、特異度和準確度明顯提升，漏診率降低，為手術方案的制定及患者術后預后治療評估提供重要指導意義。

綜上所述，增強MRI聯合DWI序列診斷咽喉部惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨靈敏度高，為制定合理的手術方案提供準確數據，具有較高的臨床價值。