IgA腎病合并超重/肥胖的臨床病理特點(diǎn)分析

王麗波，婁 巖，孫麗萍，高 丹，崔英春*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科；2.腎病內(nèi)科；3.醫(yī)院感染管理部，吉林 長(zhǎng)春130041)

IgA腎病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN)又稱(chēng)Berger病，以腎小球系膜區(qū)免疫球蛋白IgA沉積為主要特點(diǎn)的炎癥性腎臟疾病[1]，臨床表現(xiàn)多樣，如無(wú)癥狀性蛋白尿、血尿、水腫和腎功能損害等。流行病學(xué)調(diào)查顯示IgAN是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致亞洲人群終末期腎臟病的主要原因，盡管預(yù)后多樣，但20年時(shí)間內(nèi)30%-50%IgAN患者會(huì)進(jìn)展至終末期腎臟病[2]。隨著生活質(zhì)量改善和飲食結(jié)構(gòu)變化，體重指數(shù)水平呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢(shì)[3],也意味著超重和肥胖人數(shù)比例增多。體重指數(shù)值是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)，是衡量人體胖瘦程度及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。研究報(bào)道體重指數(shù)升高可以加速慢性腎臟病的進(jìn)展[4]，體重指數(shù)升高影響IgAN臨床病理預(yù)后的相關(guān)報(bào)道甚少，因此本文通過(guò)回顧性分析338例IgAN患者臨床病理和獨(dú)立腎臟風(fēng)險(xiǎn)因子(ARR)等資料，旨在探索體重指數(shù)升高的IgAN患者臨床病理特點(diǎn)，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院腎病內(nèi)科首次經(jīng)腎活檢病理檢查確診為原發(fā)性IgAN患者338例，男性176例，女性162例，男∶女= 1.06∶1，平均年齡為36.93±13.02歲。所有IgAN患者資料完整，排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②免疫熒光組織無(wú)腎小球，或光鏡組織腎小球數(shù)目<10個(gè)；③入院前接受免疫抑制劑治療；④過(guò)敏性紫癜、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及銀屑病等引起的繼發(fā)性IgAN。

收集338例IgAN患者的年齡、性別、體重指數(shù)、血壓(收縮壓、舒張壓)、血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮、尿酸、肌酐、24 h蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率、胱抑素C、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和補(bǔ)體C3濃度及其沉積情況。根據(jù)MDRD改良公式[5]計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min·1.73 m2)=175×血肌酐-1.154×年齡- 0.203×0.742(女性)。根據(jù)體重指數(shù)[6]將IgAN患者分為3組：正常組141例(18.5 kg/m2≤體重指數(shù)≤22.99 kg/m2)，超重組121例(23 kg/m2≤體重指數(shù)≤27.49 kg/m2)，肥胖組76例(體重指數(shù)≥27.50 kg/m2)。

1)根據(jù)1982年Lee氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]將IgAN分為Ⅰ-Ⅴ級(jí)；2)根據(jù)2009年牛津病理分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)分：系膜增生(M0/M1)，內(nèi)皮細(xì)胞增生(E0/E1)，節(jié)段性硬化或粘連(S0/S1)，腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T0/T1/T2)，得分為四項(xiàng)之和(0-5分)；3)ARR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：動(dòng)脈高壓(否=0分，是=1分)，蛋白尿≥1 g/24 h(否=0分，是=1分)和牛津病理MEST≥2分(否=0分，是=1分),得分為三項(xiàng)之和(0-3分)；4)根據(jù)免疫球蛋白沉積情況將IgAN免疫熒光分為6型，即IgA型、IgA+C3型、IgA+IgM型、IgA+IgM+C3型、IgA+IgG型、IgA+IgG+IgM 型。

2 結(jié)果

2.1 臨床生化資料比較與正常組相比，超重組和肥胖組IgAN患者的年齡、高血壓發(fā)生率、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、甘油三酯、血紅蛋白、血清白蛋白、尿酸、血糖、免疫球蛋白IgA較高，補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4的濃度較高，而腎小球?yàn)V過(guò)率較低，以上均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超重組和肥胖組IgAN患者在性別、總膽固醇、尿素氮、胱抑素C、24 h蛋白定量、免疫球蛋白IgM等指標(biāo)與正常組IgAN患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組IgAN患者臨床生化資料比較

注：與正常組相比*P<0.025，**P<0.001。

2.2 病理資料比較三組IgAN患者在ARR評(píng)分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在Lee氏分級(jí)、牛津分級(jí)及免疫熒光類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組IgAN患者病理指標(biāo)資料比較

2.3 IgAN患者的ARR危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素有序多分類(lèi)Logistic分析顯示體重指數(shù)、年齡、甘油三酯、血清白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、血糖、腎小球?yàn)V過(guò)率及Lee氏分級(jí)是IgAN患者的ARR危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。逐步校正以上多項(xiàng)臨床病理混雜因素干擾，多因素有序多分類(lèi)Logistic分析顯示體重指數(shù)仍是影響IgA腎病患者ARR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(0R=1．126，95%CI為1.060-1.196，P<0.001)，見(jiàn)表4。

表3 IgAN患者ARR危險(xiǎn)因素的單因素有序多分類(lèi)Logistic回歸分析

表4 IgAN患者ARR危險(xiǎn)因素的多因素有序多分類(lèi)Logistic回歸分析

注：1)方程1：納入體重指數(shù)和年齡；方程10：納入表3所有臨床病理指標(biāo)。2)在校正混雜因素的過(guò)程中，自變量之間無(wú)多重共線(xiàn)性，并且各個(gè)回歸方程均通過(guò)平行性檢驗(yàn)。

3 討論

目前肥胖已經(jīng)成為世界性的健康問(wèn)題，全球約12%成人為肥胖患者，在美國(guó)成人肥胖和重度肥胖患者比例分別為39.6%和7.7%，與其他國(guó)家相比，我國(guó)肥胖兒童和成人占比最高[10]。一項(xiàng)隊(duì)列研究[11]中發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)升高是慢性腎臟病和終末期腎臟病的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[12]的結(jié)論與國(guó)外報(bào)道一致。在西方國(guó)家慢性腎臟病主要的病理類(lèi)型是糖尿病腎病，而在亞洲國(guó)家尤其是我國(guó)，慢性腎臟病主要的病理類(lèi)型是IgAN[13]。隨著體重指數(shù)升高人群增加和IgAN發(fā)病率升高，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始注意到超重/肥胖與IgAN的關(guān)系[14]。而國(guó)內(nèi)與此有關(guān)的報(bào)道甚少。

本研究臨床資料中，超重/肥胖IgAN患者年齡較高，年齡增加是IgAN預(yù)后不良危險(xiǎn)因素，在20歲至40歲年齡段的IgAN患者中，腎臟損傷程度隨著體重指數(shù)升高呈現(xiàn)加重趨勢(shì)，并且成年早期伴超重/肥胖與晚年腎功能下降密切相關(guān)[15]。由此可見(jiàn)減重對(duì)年輕超重/肥胖IgAN患者尤為重要。超重/肥胖IgAN患者血紅蛋白和血清白蛋白指標(biāo)較高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好，但體重指數(shù)升高易伴隨營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，研究發(fā)現(xiàn)超重/肥胖IgAN患者的甘油三酯、尿酸、血糖指標(biāo)偏高，超重/肥胖易引起代謝紊亂(高血脂癥、高尿酸血癥和高血糖)進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗，加速動(dòng)脈硬化進(jìn)而引起血壓升高造成腎小動(dòng)脈的損傷加速I(mǎi)gAN進(jìn)展[9]，同時(shí)高尿酸通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化進(jìn)一步加重腎損傷[16]，超重/肥胖IgAN患者腎小球?yàn)V過(guò)率較低提示體重指數(shù)升高腎損傷比較明顯。本文單因素有序多分類(lèi)Logistic回歸分析顯示以上指標(biāo)均是影響ARR評(píng)分的危險(xiǎn)因素，也提示與IgAN預(yù)后有關(guān)。

在免疫指標(biāo)中超重/肥胖IgAN患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和補(bǔ)體C3水平較高，前二者與體重指數(shù)關(guān)系尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道血清補(bǔ)體C3水平與IgAN患者營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝綜合征及預(yù)后密切相關(guān)[17]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道超重/肥胖可以通過(guò)脂肪細(xì)胞的非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制對(duì)腎損傷產(chǎn)生影響，脂肪細(xì)胞是導(dǎo)致進(jìn)行性腎損害的各種激素和促炎因子的產(chǎn)生部位，補(bǔ)體C3變性產(chǎn)物也脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的一種致炎因子[18]。 Kim等人[19]報(bào)道低水平的血清補(bǔ)體C3和系膜性C3沉積是IgAN患者腎功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究只發(fā)現(xiàn)超重/肥胖組gAN患者腎功能下降同時(shí)血清補(bǔ)體C3濃度升高，并未發(fā)現(xiàn)血清補(bǔ)體C3是IgAN患者腎功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果不一致的原因可能由于研究對(duì)象樣本量或病例采集差異導(dǎo)致，在以后研究中，我們將進(jìn)一步深入分析血清補(bǔ)體C3對(duì)超重/肥胖IgAN患者預(yù)后的影響。本文三組IgAN患者在性別上分布無(wú)差異，這與國(guó)內(nèi)丁奕報(bào)道[20]不一致，可能與體重指數(shù)分層、地域、種族、飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境等因素有關(guān)。

病理資料中，我們發(fā)現(xiàn)三組IgAN患者在Lee氏和牛津分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)差異，但是不能因此否定超重/肥胖對(duì)IgAN患者腎臟病理結(jié)構(gòu)的影響，肥胖容易引起慢性腎臟病患者腎臟高灌注和腎小球超濾進(jìn)而導(dǎo)致腎小球體積變大、局灶節(jié)段硬化和基底膜增厚，并且隨著體重指數(shù)的增加病理?yè)p傷越嚴(yán)重[21]。

本文以ARR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為研究IgAN預(yù)后的主要指標(biāo)，分析體重指數(shù)對(duì)ARR評(píng)分的影響，以此來(lái)解釋體重指數(shù)與IgAN之間千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，Berthoux F[9]提出ARR的概念，ARR可以早期分層預(yù)測(cè)IgA腎病患者10年后、20年后透析/死亡的累計(jì)發(fā)生率。本研結(jié)果發(fā)現(xiàn)超重/肥胖IgAN患者的ARR評(píng)分較高，經(jīng)單因素有序多分類(lèi)Logistic回歸分析顯示不僅體重指數(shù)是影響ARR評(píng)分危險(xiǎn)因素(OR=1.079,95%CI為1.028-1.132，P=0.002)，其他臨床病理指標(biāo)如年齡、甘油三酯、血清白蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、血糖、腎小球?yàn)V過(guò)率及Lee分級(jí)均是ARR評(píng)分的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步校正影響ARR評(píng)分的混雜因素干擾后，多因素有序多分類(lèi)Logistic回歸分析顯示體重指數(shù)仍是影響ARR評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.126,95%CI為1.060-1.196，P<0.001)，表明體重指數(shù)越高，IgAN患者ARR評(píng)分越高，提示IgAN預(yù)后越差。由此可見(jiàn)超重/肥胖是影響IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究回顧性分析體重指數(shù)對(duì)IgAN臨床病理指標(biāo)的影響，但是無(wú)法判斷這種影響是直接還是間接的關(guān)系，并且國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此也尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，這有待于更深入地研究。綜上所述，超重/肥胖IgAN患者臨床病理指標(biāo)狀況較差，超重/肥胖也是影響IgAN患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極控制IgAN患者體重，可以延緩疾病的進(jìn)展。