瑞芬太尼與右美托咪定抑制全麻蘇醒期躁動的比較

李偉萍，王美堃，董乃夫，金立民，麻海春

(吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

全麻蘇醒期躁動嗆咳是比較常見的問題，會導致患者出現一系列的嚴重并發癥，如氣管內導管自主脫出、引流管移位、繼而引起肺部反流誤吸、低氧血癥、疼痛增加[1,2]。在甲狀腺手術中甚至出現手術部位的血腫，盡管這種情況很罕見，但是一旦發生就會危及生命[3]。目前有研究顯示手術結束前10 min靜脈單次給予0.5 μg/kg右美托咪定或者連續靜脈輸注瑞芬太尼對出現在蘇醒期的嗆咳反應均有抑制作用[4]。考慮到以往研究中不同給藥方式可能對結果有影響，本研究試驗用藥物都采用靜脈連續輸注，觀察接受全麻甲狀腺手術的病人在拔管期間血流動力學的改變，嗆咳發生率以及術后躁動-鎮靜評分，來綜合評估連續靜脈輸入瑞芬太尼或右美托咪定是否對維持患者術后平穩蘇醒起到積極作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象2017年12月-2018年4月于全身麻醉下行甲狀腺手術的患者90例，ASA分級為Ⅰ-Ⅲ級。排除標準：失代償期心血管疾病、糖尿病，精神性疾病，嚴重肝腎功能不全，術后需帶管回ICU者。

1.2 方法進入手術間后，開放患者外周靜脈通道，監測常規心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。100%純氧面罩通氣3 min后行氣管插管，確認導管位置無誤后連接呼吸機，麻醉機通氣模式設定為容量控制，氧流量2-3 L/min，調節呼吸頻率，以維持PETCO2在35-45 mmHg。麻醉維持：三組均采用2%丙泊酚6-12 mg/kg/h 靜脈泵注，及七氟醚吸入麻醉。R組患者于手術開始后，靜脈泵注瑞芬太尼8-12 μg/kg(注射用鹽酸瑞芬太尼1 mg，宜昌人福藥業)；D組患者于手術開始后，靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg/h(鹽酸右美托咪定注射液0.2 mg/2 ml，江蘇恩華藥業)；N組為空白對照組。三組患者均使用神經監測型氣管插管，手術期間，不再根據需要單劑量給予順式阿曲庫銨，每隔45 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg。術中麻醉監測應用Narcotrend監測儀(Narcotrend@，MonitorTechnik，Bad Bramstedt公司)進行，術中維持麻醉深度在D-E階段。在手術結束前30 min，靜脈給予多拉司瓊0.35 mg/kg，地佐辛5 mg，氟比絡芬酯1 mg/kg。手術結束前10 min，三組均停止丙泊酚輸注，R組瑞芬太尼速度調整為3 μg/kg/h。R組瑞芬太尼和D組右美托咪定持續泵入，至拔管結束。手術結束后，觀察Narcotrend上顯示的EMG數值達到75以上，且有微弱自主呼吸時，緩慢靜脈給予新斯的明0.03-0.04 mg/kg、阿托品0.01-0.02 mg/kg。患者每隔30 S被呼喚一次，如果患者響應并能按照指令睜眼或抬手，則可予以吸痰拔管。在PACU期間，如患者抱怨傷口疼痛并且VAS評分>4分，可以通過靜脈推注曲馬多50-100 mg進行鎮痛；在離開PACU回病房之前，需確保所有患者疼痛VAS評分≤4分。

1.3 觀察指標三組患者手術前(T)、手術結束即刻(T0)、拔除氣管導管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)的平均動脈壓(MBP)和心率(HR)。每組患者從手術結束到拔出氣管導管的時間，在PACU停留的時間。記錄在蘇醒時嗆咳評分和躁動評分。在麻醉蘇醒期，評估者采用Ricker鎮靜一躁動評分表[5]來評估患者蘇醒期的躁動情況：1分：對惡性刺激無或僅有輕微反應；2分：物理刺激可以喚醒，但無法交流或依從指示行動，可能出現自主運動；3分：嗜睡，不能保持清醒狀態，但語言刺激或輕微的身體搖擺可以喚醒，能服從簡單的指示；4分：安靜，容易喚醒，并能夠遵照指令；5分：表現出焦慮或者躁動不安，但能遵照指令保持安靜；6分：需要保護性約束或頻繁的語言指令來提醒患者保持安靜；7分：拉動氣管導管或劇烈掙扎，出現攻擊性行為?！?分定義為蘇醒期躁動。蘇醒期咳嗽反射程度用5點李克特評分(MMS)進行評估，1分：無嗆咳或肌肉強直；2分：拔管過程中短暫性的咳嗽反應，拔除導管后緩解；3分：中度嗆咳反應(嗆咳次數<3次，每次持續時間1-2秒)；4分：重度嗆咳或者肌肉強直(嗆咳次數≥4次，每次持續時間>2秒)；5分：嚴重的躁動不安并伴有喉痙攣。嗆咳定義為嗆咳評分≥2。統計術后發生嚴重并發癥(如傷口出血)的例數。

2 結果

2.1 一般資料3組患者的性別、年齡、BMI、術前MBP、HR、手術時間和麻醉時間沒有明顯差別。

2.2 蘇醒期及PACU期間在蘇醒期間，R組和D組發生嗆咳的人數和發生躁動的人數均明顯低于N組(P<0.05)(表1)，R組和D組之間沒有顯著差異。本研究中三組均未觀察到嚴重躁動或發生喉痙攣的病例。手術結束時，各組間血壓及心率并無差異。拔管即刻，N組MBP及HR與拔管前相比明顯增高，R組MBP和D組MBP顯著低于及N組(P<0.05)，組間無差異性。拔管時，R組和D組的HR都明顯低于N組(P<0.05)，拔管后5 min，D組HR仍然低于N組(P<0.05)，且與R組B比較有顯著差異(表2)。D組的PACU停留時間顯著高于N組和R組(表3)，三組拔管時間的差異無統計學意義。

表1 三組拔管期嗆咳和躁動人數

aP<0.05 vs N組

表2 三組個時間點MBP及

aP<0.05 vs N組，bP<0.05 vs T0

表3 三組拔管時間及PACU停留時間的比較

aP<0.05 vs N組

3 討論

近些年來，甲狀腺疾病的發病率明顯呈上升趨勢，甲狀腺手術也顯著增加。甲狀腺具有豐富的血供并且臨近頸部血管較多，出血成為甲狀腺外科手術治療中的常見術后并發癥之一，既往研究表明該并發癥術后發生率為0.1%-1.6%[6]。其原因可能與甲狀腺上下極血管結扎線脫落，傷口處縫合線斷裂等[7]有關。如果全麻患者在蘇醒期發生嗆咳甚至嚴重躁動，則有可能增加術后出血的發生率，并且可能引起或加重心腦血管疾病，因此應重視甲狀腺手術患者蘇醒期躁動的防治。

瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動劑，可產生良好的鎮痛作用。其濃度衰減與持續用藥時間無關且代謝不受血漿膽堿酯酶、抗膽堿酯酶藥物及肝腎功能和年齡、性別、體重的影響[8,9]。有報道[10]顯示，手術結束后單次靜脈推注瑞芬太尼對于拔管期間出現的心血管反應有減弱作用，然而對嗆咳的發生率沒有影響。這可能與瑞芬太尼的短效作用有關，并且在輸注停止后幾分鐘內終止鎮痛作用。曾瓊[11]等人的實驗研究表明，采用靜脈靶控輸入瑞芬太尼可以降低老年患者拔管期嗆咳反應發生率，保持血流動力學穩定。本次研究中瑞芬太尼給藥方式采用的是靜脈恒速輸注，手術期間輔以舒芬太尼，術中鎮痛效果滿意。相比對照組，拔管期嗆咳率更低(P<0.05)，蘇醒時間沒有延長，也未觀察到顯著的呼吸抑制。

作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定主要作用于神經中樞。通過激動藍斑核的α2ar受體發揮其鎮靜、抗焦慮、抗交感活性的作用。同時，通過激活脊髓α2c受體亞型發揮其鎮痛作用，并且其作用呈劑量依賴性[12]。在接受全身麻醉手術中，輔助應用右美可以減少阿片類藥物的用量，同樣能獲得滿意的應激反應抑制作用[13]，從而減少因麻醉和(或)手術操作引起的血流動力學波動。在神經外科手術全麻喚醒實驗[14,15]中，右美托咪定表現出與自然睡眠類似的鎮靜作用，即能夠被喚醒，并且不產生呼吸抑制現象。在本研究中，術中靜脈恒速輸注右美托咪定明顯的減慢心率、降低血壓對患者的血流動力學有穩定作用。與對照組相比，延長輸注時間至拔管結束時，并沒有影響患者的拔管時間(P>0.05)，并且顯著抑制嗆咳反射。

本研究對比了持續靜脈恒速輸注瑞芬太尼和右美托咪定在全麻蘇醒期的作用，兩者在降低躁動和嗆咳的發生率方面具有相似的效果，瑞芬太尼組蘇醒時間及拔管時間小于右美托咪定組，但是該差異無統計學意義。右美托咪定組的Ricker鎮靜-躁動評分顯著小于瑞芬太尼，且患者表現為對言語指令遲鈍。瑞芬太尼廣泛用于術中鎮痛，但長時間輸注可引起術后痛覺過敏。有研究[16]表明，術中瑞芬太尼以0.1-0.5 μg/kg/min的速度靜脈持續輸入1 h即可誘發，在術后2 h內尤為明顯。在本實驗中，瑞芬太尼輸注時間均超過60 min，右美托咪定組的術后1 h內VRS疼痛評分≥4以及額外追加曲馬多的病例數(D組1例，R組3例，N組1例)，明顯低于瑞芬太尼組，這與右美托咪定的清楚半衰期約2 h有關[17]，且因其鎮靜作用更強，患者處于鎮靜狀態，所以對疼痛感覺不敏銳。因此在臨床工作中對于長時間輸注瑞芬太尼的患者應注意提供術后追加鎮痛，以免蘇醒期患者由于疼痛不滿意引起躁動等不良反應。