產科麻醉：哪一個是理想的局部麻醉藥?

唐忠全

產科麻醉與產婦、胎兒安全息息相關，雖然技術上并不復雜，但因產婦應用哪一種麻藥物均會經胎盤轉運至胎兒，具有較高的風險性。與全身麻醉、吸入性麻醉方式相比，局部麻醉不管對產婦或胎兒來講都較為安全，不僅能夠有效減少局部麻醉藥物抑制新生兒的可能性，還可降低產婦發生吸入性肺炎的發生風險。但關于局部麻醉藥物選擇臨床上尚未有統一標準，當前產婦分娩中常見的局麻藥物主要包括4種，具體介紹如下：

利多卡因利多卡因作為可卡因的一種衍生物，是臨床常見的局部麻醉及抗心律失常藥，近年來在產科局部麻醉中得到廣泛應用。給藥后對產婦中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用，且無先驅興奮，經血液吸收后能夠快速分布入心、腦、腎及其他血運豐富的組織，然后分布至脂肪及肌肉組織。與普魯卡因相比，利多卡因局部麻醉效果更強、持續時間更長;與布比卡因、羅哌卡因相比，在生理酸堿值在7.4時，利多卡因存在更多的非離子部分，蛋白結合率約70%，因只有游離、非離子化藥物才可通過胎盤，所以與其他可卡因衍生物相比，胎盤轉移率更高。以往研究中報道，產婦分娩中采用利多卡因進行硬膜外麻醉，胎兒出生后早期神經適應能力相對較低，因而有學者對該藥物應用的安全性提出質疑。最新研究中發現，利多卡因聯合催產素用于產婦分娩中，具有“維持時間久、彌散廣、安全性好、藥效快”等特點，將其涂于黏膜表面可使粘膜下感覺神經末梢麻醉，起到松弛宮頸平滑肌、結締組織的作用，再加上催產素調節宮縮，可加速產程進展。

氯普魯卡因氯普魯卡因自上個世紀50年代在美國首次應用于臨床，是在普魯卡因對氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代而來。氯普魯卡因是一種酯類化合物，診斷效能是普魯卡因的2倍，代謝速度是普魯卡因的5倍，注射后在血液中能夠被膽堿酯酶快速水解，副作用僅為普魯卡因的1/2，因而安全性較高。在硬膜外麻醉下行剖宮產術，氯普魯卡因與利多卡因均可起到良好的麻醉效果，且新生兒評分未發現明顯區別，可見兩種藥物效果相當。但該藥物也存在一定的不足，因藥物儲存中需要使用亞硫酸氫鈉作為保存劑，且當前使用的是Ca-EDTA處方，PH值在2.7～4.0，如果應用于硬膜外麻醉中容易引發背部肌肉酸痛，或不慎將大量氯普魯卡因注入蛛網膜下降，會引發嚴重的神經并發癥。另外與酰胺類局部麻醉藥物相比，氯普魯卡因更容易導致血壓、心率、呼吸等體征發生大幅度改變，同時會削弱硬膜外芬太尼的鎮痛效應。

布比卡因布比卡因是產科臨床常見的酰胺類局部麻醉藥物，與神經膜上受體結合后，可對鈉離子通道形成阻滯，降低神經膜電位使其不能達到動作閾值，從而促使神經沖動難以傳導，起到局部麻醉的效果。硬膜外給藥后30min即可達到血藥濃度高峰，經肝藥酶GYP3A4、1A2廣泛代謝后經尿液排出體內，部分代謝物通過糞便排泄。與利多卡因、氯普魯卡因相比，布比卡因藥效更為持久，因胎兒/母親血的濃度比率為0.3左右，所以用于產科局麻較為安全，對新生兒無明顯抑制作用。

但布比卡因具有明顯的心臟毒性，具體表現為兩種：（1）神經系統介導的心血管毒性。主要與布比卡因能夠抑制交感神經反射、對自主和血管舒縮系統存在外周效應相關;（2）心臟介導的心血管毒性，主要源于布比卡因能夠抑制心肌細胞動作電位最大去極化速度增加。臨床中針對這種現象，關鍵措施在于預防，包括注射過程中頻繁回抽注射器或降低藥物使用劑量，之后緩慢分多次注射剩余劑量。同時在用藥期間注意常規開放補液，動態監測血壓、心率、脈搏等指標變化，或聯合使用阿片類鎮痛藥物芬太尼，不僅能夠降低布比卡因使用劑量，還可降低心臟毒性。值得注意的是，在心臟毒性出現之前，部分患者會出現癲癇癥狀，進而引發機體代謝增加、低氧、高碳酸血癥等并發癥，這會增加心血管不良事件發生風險。臨床中可靜脈注射咪唑安定、丙泊酚等藥物，可有效控制癲癇癥狀及改善痙攣，但無法改善癲癇發作后帶來的腦代謝需求增加，因而當產婦出現明顯心血管毒性時，要立即停止使用布比卡因。

羅哌卡因羅哌卡因是繼布比卡因之后開發出來的一種長效酰胺類局部麻醉藥物，化學結構與卡波卡因相似，有麻醉和鎮痛雙重效應，高劑量給藥可產生外科麻醉，降低藥物劑量時則產生感覺阻滯，僅伴有局限的非進行性運動神經阻滯。其從硬膜外的吸收是完整和雙相的，符合線性藥代學，最大血漿濃度和劑量成正比。在血漿中主要與1-酸糖蛋白結合，非蛋白結合率為6%，當連續硬膜外注射時，能夠觀察到其血漿濃度增加與術后1-酸糖蛋白濃度增加相關。與其他產科局麻藥物相比，羅哌卡因易于透過胎盤，相對非結合濃度而言很快達到平衡，與母體相比，胎兒體內藥物與血漿蛋白結合率程度低，從而使胎兒總血漿濃度也比母體的低。動物實驗中，對妊娠大鼠進行的致畸試驗結果顯示：羅哌卡因不會對器官發生以及胎兒早期發育有任何不利影響，產后追蹤發現，胎兒后期發育、生存力及生長未出現異常現象。與布比卡因相比，兩種藥物均對母體存在毒性，但心臟毒性較低，且感覺阻滯、運動阻滯分離效果更為明顯，因而可提高產婦陰道分娩率。

胎兒藥物清除主要是通過胎盤被動反應轉運，但分娩后這一途徑被突然中斷，藥物清除轉變為主動過程，因此產科麻醉研究重點在于局麻藥物的選擇。但理想的局部麻醉藥物是不存在，每一種藥物均有自身的優勢與不足，臨床中麻醉醫生可根據產婦的具體情況及個人經驗合理選擇藥物，以最大程度降低分娩風險。