科普一下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的小知識

尹建軍

在人體中最粗大的神經(jīng)結(jié)構(gòu)就是坐骨神經(jīng)。一般在進(jìn)行足手術(shù)以及膝部以下的手術(shù)時(shí)都會使用坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)，單獨(dú)使用坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)能夠使患者的小腿部位以及足內(nèi)側(cè)面部位之外的所有膝蓋部位以下的手術(shù)區(qū)域提供良好的麻醉效果。

坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的適應(yīng)癥

第一，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉主要適用于坐骨神經(jīng)痛以及梨狀肌受到損傷之后產(chǎn)生的綜合征的治療診斷，針對于坐骨神經(jīng)根性痛以及坐骨神經(jīng)干性痛的診斷鑒定有著十分重要的價(jià)值。

第二，坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠應(yīng)用在患者的足外側(cè)以及足部第3.4.5趾的手術(shù)，如果同時(shí)阻滯股神經(jīng)，也可以應(yīng)用在患者的下肢手術(shù)麻醉中。

坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的禁忌癥

第一，未進(jìn)行明確的診斷的患者，不能使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，避免造成對病情產(chǎn)生掩蓋的現(xiàn)象發(fā)生。

第二，不能良好的配合的患者。

第三，需要進(jìn)行注射的部位皮膚出現(xiàn)一定的感染，或者有一定的炎性病灶的患者要謹(jǐn)慎使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，全身感染者也要謹(jǐn)慎使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

第四，有一定的出血傾向的患者也不能使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

第五，心肺功能嚴(yán)重不全的患者不能使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

第六，對于局麻藥物有一定的過敏癥狀的患者不能使用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。

坐骨神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)

第一，傳統(tǒng)后側(cè)入路。患者應(yīng)當(dāng)保持側(cè)臥、阻滯側(cè)在上方，同時(shí)也要保持屈膝屈髖。通過股骨的大轉(zhuǎn)子與髂后上棘作一連線，連線中點(diǎn)作一條垂直線，以及通過股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔做出一條連線，兩線的相交點(diǎn)即位穿刺點(diǎn)。采用穿刺針經(jīng)由穿刺點(diǎn)垂直剌入，直至感受到異樣。如果沒有出現(xiàn)異樣，但是觸及到了骨質(zhì)，這時(shí)可以將穿刺針稍微傾斜偏向內(nèi)側(cè)之后在進(jìn)針。直到劃過骨面，最終抵達(dá)至坐骨切跡。出現(xiàn)異樣之后要將針退出數(shù)毫米，并將20ml的局麻藥物注入。

第二，膀胱結(jié)石位入路。患者呈仰臥的姿勢，并由助手對患者提供幫助，使患者的髖關(guān)節(jié)能夠彎曲90°并略內(nèi)收，使患者的膝關(guān)節(jié)彎曲90°，患者的股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間的連線中點(diǎn)就被稱為穿刺點(diǎn)。由穿刺點(diǎn)刺入，并使穿刺點(diǎn)能夠與床保持平行，穿刺針偏向頭側(cè)并略微向內(nèi)偏，直到出現(xiàn)異樣之后，開始注入藥物。在注入藥物的過程中必須要對神經(jīng)遠(yuǎn)端進(jìn)行壓迫，避免藥物向著患者的頭側(cè)進(jìn)行擴(kuò)散。

第三，經(jīng)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。患者保持仰臥的姿態(tài)，將膝關(guān)節(jié)進(jìn)行彎曲，使腘窩邊緣處于暴露狀態(tài)，腘窩下界屬于腘窩皺褶，腘窩外界屬于股二頭肌長頭，腘窩內(nèi)側(cè)屬于重疊的半腱肌腱與半膜肌腱。通過一條線將胴窩進(jìn)行劃分，使腘窩的內(nèi)側(cè)以及外側(cè)兩個(gè)三角形之間能夠相等。而這條直線的外側(cè)1cm位置與胴窩的褶皺之間產(chǎn)生的交點(diǎn)就是穿刺點(diǎn)，在刺入穿刺針時(shí)，要將穿刺針與皮膚之間的夾角保持在45-60°，同時(shí)也要使用刺激儀對此進(jìn)行定位，并注入局部麻醉藥物，大約30ml-40ml左右。

第四，超聲引導(dǎo)下經(jīng)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。患者呈俯臥姿態(tài)，將超聲探頭放置在患者的腘窩褶皺位置，屏幕中央會對患者的腘動脈進(jìn)行顯示。將探頭沿著患者的動脈向著患者的頭部往上移動5-7cm，在患者的動脈外上方能夠看到腘靜脈，坐骨神經(jīng)的位置就處于腘靜脈的匕方位置處。當(dāng)屏幕中顯示的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)直徑處于10～18mm之間，超聲探頭繼續(xù)向著患者的頭俱移動，患者的坐骨神經(jīng)、股二頭肌內(nèi)側(cè)以及半膜肌等肌肉都會更加清晰。當(dāng)超聲探頭向著患者的尾側(cè)移動時(shí)，要注意對患者的坐骨神經(jīng)分支脛神經(jīng)以及腓總神經(jīng)進(jìn)行分辨。確保坐骨神經(jīng)能夠在屏幕中央，而穿刺針在探頭外側(cè)的2cm位置處，并且要與皮膚之間保持45°的夾角，以此角度進(jìn)針，穿刺針的針尖要處于坐骨神經(jīng)的12點(diǎn)位置出，回吸時(shí)沒有血液，這時(shí)可以注入局部麻醉藥物，大約15-20ml。

第五，骶旁入路阻滯技術(shù)。患者要保持側(cè)臥姿勢，需要進(jìn)行手術(shù)的一側(cè)肢體要在上方。為了確保患者能夠更加舒適，可以使患者稍微將髖關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)進(jìn)行彎曲。在實(shí)際的操作過程中，要采用長為10cm的B斜面絕緣型穿刺針，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)采用神經(jīng)刺激器對此加以輔助。首先要對患者的髂后上棘進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)也要在坐骨結(jié)節(jié)與髂后上棘之間進(jìn)行連線，將穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)確定在該條線上，并保持在髂后上棘下方8cm的位置處。將穿刺針與神經(jīng)刺激器進(jìn)行連接，穿刺針剌入患者的皮膚，同時(shí)也要沿著矢狀面將穿刺針推進(jìn)。當(dāng)穿刺針經(jīng)過患者的坐骨大切跡的位置進(jìn)入患者的骨盆之后，如果穿刺針的前端與患者的坐骨神經(jīng)接近，可以在患者的踝部誘發(fā)出一定的運(yùn)動反應(yīng)，如果將神經(jīng)刺激器的刺激電流進(jìn)行降低，之后依然能夠保持良好的運(yùn)動反應(yīng)，這時(shí)就能夠注入局部麻醉藥物，大約30ml。在骶旁路坐骨神經(jīng)阻滯通常會伴隨著閉孔神經(jīng)阻滯以及陰部神經(jīng)阻滯，如果在穿刺的過程中采用長為150mm的絕緣型穿刺針進(jìn)行穿刺，當(dāng)為患者注射了負(fù)荷劑量的局部麻醉藥物之后，就可以將其置入硬脊膜外導(dǎo)管中，然后通過硬脊膜外導(dǎo)管為患者持續(xù)輸入局部麻醉藥物，最終也能夠達(dá)到連續(xù)的坐骨神經(jīng)阻滯的目的。

第六，臀下入路阻滯技術(shù)。這種阻滯技術(shù)針對肥胖患者更適用一些。一般來說，在下肢手術(shù)過程中使用該技術(shù)時(shí)，通常都是將該技術(shù)與單次腰從阻滯或者連續(xù)腰從阻滯、單次隱神經(jīng)阻滯以及股神經(jīng)阻滯等共同應(yīng)用。在穿刺過程中，患者需要保持側(cè)臥姿勢，首先要對患者的股骨大轉(zhuǎn)子以及坐骨結(jié)節(jié)這兩個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行確認(rèn)并標(biāo)記，也應(yīng)當(dāng)在這兩者之間進(jìn)行連線，并有這一條連線的中點(diǎn)向下做出一條垂直線，并將其進(jìn)行延伸，延伸至4cm左右的位置處，并在該位置處觸摸到皮膚凹陷的部位，該部位就是穿刺點(diǎn)。將穿刺針與皮膚之間的角度保持在80°刺入穿刺針，當(dāng)回抽實(shí)驗(yàn)無血之后就可以緩慢注入局部麻醉藥物20～30ml。

坐骨神經(jīng)組織麻醉的并發(fā)癥

坐骨神經(jīng)阻滯最常見的并發(fā)癥就是阻滯失敗，但是阻滯失敗可以通過利用神經(jīng)刺激器對穿刺操作進(jìn)行輔助從而使阻滯失敗的概率得到有效的控制。除此之外，還有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥就是臀區(qū)出現(xiàn)血腫，以及局部麻醉藥物直接注入到神經(jīng)內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的感覺遲鈍現(xiàn)象。