急性胰腺炎合并感染患者的病原菌分布及耐藥性

譚波宇，韋鴻雁，肖俊峰，陳 麗，谷俊遠，鄧 楠，謝良伊

(1. 湖南省人民醫院 湖南師范大學第一附屬醫院藥學部, 湖南 長沙 410002; 2. 湖南省人民醫院 湖南師范大學第一附屬醫院檢驗科, 湖南 長沙 410002; 3. 中國人民解放軍南部戰區總醫院藥學部, 廣東 廣州 510010)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的臨床常見急重癥。近年來AP發病率逐年增高，尤其是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)起病兇險，病死率高達36%～50%[1-2]。AP患者各階段均可合并感染，耐藥菌感染是影響SAP患者預后的獨立危險因素[3-4]。本研究收集2016年1月—2018年11月AP合并感染患者的資料，對其感染細菌的分布及耐藥情況進行統計分析，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日—2018年11月30日湖南省人民醫院AP合并細菌感染的住院患者。納入標準：AP診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》的臨床與分期標準，并參照第8版《外科學》[5]，急性生理學和慢性健康評分標準(APACHE II評分)≥8分，提示重癥胰腺炎。排除標準：妊娠、哺乳期婦女；有嚴重免疫系統疾病者，如有人類免疫缺陷病毒(HIV)感染史、器官移植史的患者；以及患血液系統疾病或惡性腫瘤的患者。入院后予禁食、胃腸減壓、腸外營養等對癥支持治療，藥物治療包括解痙、止痛、質子泵抑制劑抑酸和胰酶抑制等。SAP患者予以液體復蘇、重癥監護及器官功能的維護治療，有感染指征及早予以廣譜抗菌藥物治療，合并肝膽結石患者予以手術，胰腺膿腫等予以引流。

1.2 標本來源 送檢標本包括嚴格無菌操作下首次腹腔置管引流液，手術中胰腺與周圍壞死組織、滲液、膿液、膽汁，血液或深靜脈導管尖端血等。

1.3 培養鑒定及藥敏試驗 將標本及時接種培養，采用VTIEK-32全自動微生物鑒定儀對病原菌進行鑒定，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，藥敏結果的判斷按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2015版標準進行。

1.4 多重耐藥菌(MDRO)判斷標準 參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[6]中MDR的定義進行判斷。

2 結果

2.1 一般資料 共收集AP合并細菌感染患者262例，其中SAP 73例。男性144例，女性118例，平均年齡(55.21±13.99)歲，平均住院日數(30.35±28.50)d。膽源性AP 201例，高脂血癥性AP 26例，創傷性AP 13例，其他原因導致的AP 22例。166例伴有基礎疾病，256例出現并發癥。患者預后情況：治愈73例、好轉172例、惡化13例、死亡4例。

2.2 病原菌分布 262例AP合并感染患者，共分離出病原菌291株，其中革蘭陰性菌207株，革蘭陽性菌84株。居前5位病原菌依次為大腸埃希菌(24.40%)、肺炎克雷伯菌(15.46%)、鮑曼不動桿菌(13.75%)、屎腸球菌(13.40%)和糞腸球菌(6.88%)。將AP按疾病嚴重程度分成SAP組與非SAP組，兩組患者均以大腸埃希菌檢出率最高，分別為21.54%、26.71%；與非SAP組相比，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌在SAP組中檢出率較高，分別占21.54%、19.23%，且鮑曼不動桿菌檢出的構成比兩組之間比較，差異具有統計學意義(χ2=8.13，P<0.05)。見表1。

表1 SAP組與非SAP組患者感染病原菌種類及構成比

2.3 病原菌標本來源分布 病原菌分離主要源自腹腔內和膽汁，占全部病原菌的79.04%。見表2。

表2 病原菌標本來源分布及構成比

注：腹腔內標本包括胰腺與周圍壞死組織、滲液、膿液，其他標本包括留置導管、分泌物

2.4 革蘭陰性菌藥敏結果 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌中，產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBLs)菌株檢出率分別為66.20%(47/71)及68.89%(31/45)，對第三代頭孢、氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在50%以上，對亞胺培南耐藥率分別為9.86%和35.56%，未檢出對替加環素耐藥的菌株。陰溝腸桿菌對含酶抑制劑抗生素哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為75.00% 和58.33%，對亞胺培南耐藥率為16.67%；鮑曼不動桿菌除對氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率<35%外，對其他大部份抗菌藥物的耐藥率均>60%；銅綠假單胞菌對含酶抑制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素的耐藥率<30%，對亞胺培南耐藥率為35.29%。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

-：天然耐藥；/：未檢測

2.5 革蘭陽性菌藥敏結果 屎腸球菌對臨床常用的氟喹諾酮類抗菌藥物、紅霉素和克林霉素耐藥率較高，均>60%。糞腸球菌對紅霉素、克林霉素和四環素的耐藥率≥50%。葡萄球菌屬細菌對大部分臨床常用抗菌藥物的耐藥率>50%。未檢測出耐利奈唑胺、萬古霉素、替加環素及替考拉寧的革蘭陽性菌株。見表4。

2.6 MDRO感染情況 207株革蘭陰性菌中，有MDRO 63株(30.43%)，以鮑曼不動桿菌為主(35株，占55.56%)。AP患者中混合感染144例(54.96%)，單一感染者118例(45.04%)。SAP患者較非SAP患者、膽源性AP患者較非膽源性AP患者MDRO感染率高(分別為47.52% vs 14.15%、34.93% vs 19.67%)，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

3 討論

胰腺炎可能為膽結石并梗阻、血脂過高(代謝性疾病)[2, 7]、飲酒[8]、高鈣離子濃度等因素引起的炎性疾病[9]，具體機制不明。膽源性胰腺炎是中國AP最常見的病因，約占50%～80%[10-11]。本研究發現合并細菌感染的AP患者中膽源性胰腺炎患者占76.71%，與既往文獻[12]報道相比偏高。可能與該院肝膽科是臨床特色科室之一，大多數患者來自肝膽科有關；也可能與本研究中SAP患者較多(占27.86%)，年齡偏大(55.21±13.99歲)，平均住院時間長，入住ICU比例較高，進行肝膽結石切除及引流等有創手術，合并糖尿病、高血壓等多種基礎疾病，存在低蛋白血癥及心、腎等多器官衰竭等易發生感染的因素有關。

表4主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table4Antimicrobial resistance rates of major gram-positive bacteria(%)

抗菌藥物葡萄球菌屬(n=14)屎腸球菌(n=39)糞腸球菌(n=20)青霉素85.7171.79 0.00氨芐西林/71.7930.00頭孢西丁85.71--苯唑西林85.71--高濃度慶大霉素/46.15 5.00高濃度鏈霉素/46.15 5.00環丙沙星71.4361.54 5.00左氧氟沙星71.4364.10 0.00莫西沙星50.0066.67 0.00紅霉素71.4379.4980.00克林霉素57.1494.8795.00利奈唑胺 0.00 0.00 0.00萬古霉素 0.00 0.00 0.00四環素35.7156.4150.00替加環素 0.00 0.00 0.00呋喃妥因 0.0043.59 0.00利福平35.7143.59 0.00復方磺胺甲口惡唑42.86- 0.00替考拉寧 0.00 0.00 0.00

-：天然耐耐；/：未檢測

表5AP患者病情嚴重程度、病因與MDRO感染的關系

Table5Relationship between the severity, etiology and MDRO infection in AP patients

項目MDRO(n=63)非MDRO(n=144)χ2P疾病嚴重程度 SAP48(76.19)53(36.81)26.65<0.001 非SAP15(23.81)91(63.19)病因 膽源性AP51(80.95)95(65.97)4.040.03 非膽源性AP12(19.05)49(34.03)

本研究所分離的病原菌主要來源于腹腔內及膽汁，革蘭陽性菌占28.87%，以腸球菌屬及葡萄球菌屬為主，病原菌分布與國內研究[13]類似，其中SAP患者革蘭陽性菌感染率占20.77%，低于文獻[14]報道的36.57%。革蘭陰性菌占71.13%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，病原菌的分布情況與文獻[14]報道結果基本一致。207株革蘭陰性菌中，MDRO占30.43%，主要為鮑曼不動桿菌(35株，占55.56%)，其次為肺炎克雷伯菌(14株，占22.22%)，與上海瑞金醫院報道[15]的MDRO占革蘭陰性菌的58.97%，以肺炎克雷伯菌為主(占56.52%)，其次為鮑曼不動桿菌(31.88%)不同。對比該院與瑞金醫院前后兩次追蹤的數據結果[15-16]，發現胰腺或胰周感染的細菌學隨時間發生了改變，而且細菌譜也有變遷，此結果可能與抗菌藥物的選擇性壓力和交叉耐藥有關，值得進一步研究探索。

與非SAP組患者相比，SAP組患者MDRO感染的發生率更高，病原菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主，與許志偉等[15]報道基本一致。Moka等[17]研究顯示，556例AP感染患者，MDRO感染約占50%，甚至出現了耐替加環素和多粘菌素的菌株。膽源性AP組患者MDRO感染發生率高于非膽源性AP組。文獻[1]報道膽汁細菌感染可誘發胰腺炎，而且可以加速胰腺炎的進程，導致肺、心及腎等多器官功能的衰竭，進展為SAP，病死率大幅增高[18]。AP合并感染患者細菌主要來源于腸道菌群移位或者有細菌的膽汁[3, 19]。SAP患者機體免疫力下降，有創操作，長療程應用抗菌藥物、質子泵抑制劑、腸外營養液等因素更易導致腸道菌群移位[20]，以及條件致病菌感染[13, 21]；加之SAP患者ICU入住時間相對較長，多重感染、 混合感染比例高，均可導致SAP患者更容易發生MDRO感染。各種膽道原因引起的Vater壺腹部梗阻導致膽胰管排空不暢，影響膽汁的正常排出，導致腸道細菌上行侵入，繼而引發或加重胰腺炎。因此，相對于高脂血癥性、酒精性AP等病因，膽源性AP患者合并MDRO感染的發生率更高。與此同時，AP患者合并感染的革蘭陽性菌，其耐藥形勢也不容樂觀。本研究結果顯示，葡萄球菌屬細菌對青霉素、頭孢西丁及苯唑西林的耐藥率幾乎為100%，屎腸球菌對青霉素類、頭孢菌素及氟喹諾類抗生素的耐藥率也為50%以上。雖然未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的革蘭陽性菌，但是隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥性逐漸變遷，選擇性壓力逐漸增大，給臨床治療帶來了巨大的挑戰[17]。

應用抗菌藥物預防胰腺炎繼發細菌感染仍然存在學術爭議[17]，最近的Meta分析結果顯示，不支持常規預防性使用抗菌藥物來避免胰腺壞死感染的發生[22]。抗菌藥物誘導病原菌耐藥及耐藥病原菌的傳播可增加胰腺炎患者的病死率[23]。因此，應合理使用抗菌藥物，進行多學科合作及管理，以降低SAP患者細菌感染的耐藥率及病死率。加強對MDRO感染患者的有效隔離，嚴格執行無菌操作規程及手衛生，有效防止MDRO傳播及其醫院感染的發生。