某婦產醫院B族鏈球菌臨床分布特征及耐藥性變遷

張敬蕊，許 紅，許彩紅，楊如剛，劉菁菁，劉增賓，劉 力

(1. 石家莊市第四醫院 石家莊市婦產醫院檢驗科，河北 石家莊 050000； 2. 河北醫科大學第二醫院檢驗科，河北 石家莊 050000)

B族鏈球菌(GroupBStreptococcus, GBS)又稱無乳鏈球菌(Streptococcusagalactiae)，是定植于人類下消化道及泌尿生殖道的一種革蘭陽性菌，該菌屬于條件致病菌，在圍產醫學中占有重要的地位，可危害孕婦與胎兒，導致流產、早產以及胎兒生長受限，可引起產褥感染、新生兒肺炎和腦膜炎等感染[1]。臨床控制GBS感染的關鍵在于早期預防與治療。為此，臨床醫生需要實驗室提供詳細數據為合理選用抗菌藥物提供參考。目前，尚未見石家莊地區醫療機構患者GBS相關感染的研究報道。本研究對石家莊市婦產醫院2014年1月—2017年12月分離的GBS的標本來源、臨床科室分布情況以及對抗菌藥物的敏感性進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2014年1 月1 日—2017年12 月31 日石家莊市婦產醫院門診就診及病房住院患者細菌培養分離的GBS。標本類型包括拭子(陰道下1/3和肛門括約肌2.50 cm分泌物)、血、乳腺膿液、尿、精液、新生兒胃液、新生兒咽拭子等。

1.2 試劑與儀器 5%哥倫比亞羊血瓊脂平板購于濟南百博公司，羊血M-H培養基購于溫州康泰公司，GBS顯色板購于安圖生物公司，藥敏紙片為Oxoid公司的產品。所有試劑均在有效期內使用。ATB-Expression 細菌分析系統及配套用細菌鑒定和藥敏板條(包括Rapid ID 32 Strep, ATB Strep)購于法國生物梅里埃公司。

1.3 質控菌株 標準菌株肺炎鏈球菌ATCC 49619、金黃色葡萄球菌ATCC 25923均由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.4 方法

1.4.1 標本采集 按照全國臨床檢驗操作規程[2]進行臨床各類標本采集和接種，按照美國疾病控制與預防中心2010年的指南，對于懷孕35～37周孕婦進行GBS篩查[3]，用專用拭子采集陰道下1/3和肛門括約肌2.50 cm的標本(同一個專用拭子先采集陰道標本再采集肛門括約肌標本)接種于血培養皿和GBS顯色板，置于35℃ 5% CO2培養箱培養18～48 h 后觀察培養結果。

1.4.2 細菌鑒定 挑取灰白色、圓形、半透明、中等大小、β溶血的可疑菌落，涂片為革蘭陽性球菌，觸酶陰性，同時觀察GBS顯色板菌落是否為紫紅色，選取可疑菌落進行CAMP試驗。如果CAMP試驗陽性，并且GBS顯色板顯紫紅色，即為無乳鏈球菌。若CAMP 陰性，GBS顯色板顯紫紅色，使用Rapid ID 32 Strep 鑒定板條進行細菌鑒定。

1.4.3 藥敏試驗 采用紙片擴散法測試 GBS對青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛、萬古霉素、利奈唑胺、紅霉素、克林霉素、阿奇霉素和左氧氟沙星的藥物敏感性。以質控菌株肺炎鏈球菌ATCC 49619 進行質控，按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)當年的標準判斷藥敏試驗結果，四年中CLSI標準無更改。將GBS檢測陽性患者的菌落純化后制成0.5麥氏單位的GBS新鮮懸液，將其均勻涂抹在羊血M-H血瓊脂平板上，在相距15 mm 以及12 mm的紙片邊緣分別貼上藥敏紙片，但15 μg紅霉素和2 μg克林霉素紙片鄰近貼，兩者之間距離12 mm，用以觀察D實驗的結果，克林霉素抑菌圈鄰近紅霉素紙片一側出現截平現象(稱為D環實驗)，為誘導型克林霉素耐藥，抑菌圈內克林霉素紙片周圍的模糊樣生長，為克林霉素耐藥，即使無D環出現也是耐藥。將培養皿置于35℃ 5% CO2的環境中培養24 h后觀察藥敏結果。

1.5 統計學分析 用WHONET 5.6 軟件進行數據篩選和藥敏分析，同一患者相同菌株選取首次分離菌株結果。數據統計分析應用SPSS 17.0，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GBS檢出情況 2014年1月1日—2017年12月31日該院門診及住院患者共分離GBS 2 424株，剔除相同患者檢出的重復菌株后，共收集GBS 2 368株。

2.2 病區分布 2 368株GBS來源科室主要為產科門診及其病房(2 249株，占94.97%)，其次為婦科門診及其病房(48株，占2.03%)，兒科門診及其病房(39株，占1.65%)，乳腺外科門診及其病房(19株，0.80%)。另外，內科門診檢出10株，生殖科門診檢出2株，體檢中心檢出1株。

2.3 標本來源 2 368株GBS的標本來源主要為陰道和肛門括約肌拭子(2 229株，占94.13%)、宮頸分泌物(47株，占1.99%)、血(22株，占0.93%)、胃液(21株，占0.89%)。見表1。

表1 2 368株GBS標本來源情況

2.4 陰道和肛門括約肌拭子標本中GBS檢出情況

表2不同年份陰道和肛門括約肌拭子標本中GBS檢出情況

Table2Detection of GBS in vaginal and anal sphincter swabs in different years

年份標本份數GBS株數檢出率(%)20146 9312012.9020159 9673093.10201620 2867103.50201723 4651 0094.30合計60 6492 2293.68

2.4.2 不同年齡段檢出情況 本研究中妊娠期的孕婦年齡為15～54歲，平均年齡(29.71±4.52)歲，將其分成四個年齡段，不同年齡段孕婦陰道和肛門括約肌拭子標本中GBS檢出率不一樣，以25～34歲年齡段檢出率最高(3.69%)。不同年齡段孕婦陰道和肛門括約肌拭子標本中GBS檢出率比較，差異無統計學意義(χ2=0.28，P=0.96)。見表3。

表3不同年齡段孕婦陰道和肛門括約肌拭子標本中GBS檢出情況

Table3Detection of GBS in vaginal and anal sphincter swabs of pregnant women of different ages

年齡(歲)標本份數GBS株數檢出率(%)15～246 0762183.5925～3446 3331 7113.6935～448 0552943.6545～5418563.24合計60 6492 2293.68

2.5 藥敏試驗結果 2014—2017年對檢出的2 368株GBS均進行了抗菌藥物敏感性試驗，GBS對阿奇霉素的耐藥率最高(78.21%)，其次是紅霉素(77.62%) 、克林霉素(77.15%)和左氧氟沙星(47.68%)，對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛及頭孢曲松的耐藥率均為0。趨勢卡方檢驗結果表明，GBS對紅霉素、阿奇霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐藥率呈逐年增高的趨勢，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4不同年份GBS對部分常用抗菌藥物的耐藥情況[%(株)]

Table4Resistance of GBS to commonly used antimicrobial agents in different years (% [No. of isolates])

3 討論

該院為石家莊地區三級甲等婦產專科醫院，主要接診石家莊市區及周邊范圍內孕產婦及其新生兒，并負責婦科、乳腺外科及生殖中心等常見疾病的診療。本研究顯示，2014—2017年共收集GBS 2 368株。其中檢出的主要病區為產科(占94.97%)，標本來源主要為陰道和肛門括約肌拭子(占94.13%)。不同年份孕婦陰道和肛門括約肌拭子標本檢出GBS 中，2014年的檢出率最低(2.90%)，2017年最高(4.30%)，與國內研究[4-5]結果一致。可能相關的原因有：(1)與該地區的環境、氣候、經濟條件、醫務人員對相關知識的掌握、標本的采集轉運及鑒定技術有關。(2)2016年以后的檢出率增長較快，可能與當年國家開始放開二胎政策，出現大量高齡孕產婦有關，此類孕產婦具有年齡大、妊娠合并癥多、妊娠風險因素增加、高危妊娠發生率高等特點，一定程度上可能導致GBS感染率的升高[6-7]。在國外，GBS是圍產期感染的首要病原菌，GBS感染新生兒病死率達20%～50%[8-9]。因此，在美國疾病控制與預防中心(CDC)2010年發布的《圍產期GBS預防指南》和《孕前和孕期保健指南中(2018)》都建議對所有妊娠35～37周的孕婦均分別采集陰道下1/3和直腸(肛門括約肌2.50 cm)拭子進行細菌培養，培養結果陽性的孕婦即存在GBS定植，應在分娩時給予GBS 預防性治療[3]。本研究中各類標本均有GBS檢出，但檢出率最高的是妊娠患者的陰道和肛門括約肌拭子，此外，在產婦血液、胎盤表面拭子、羊水中也有檢出。GBS定植于人類下消化道與泌尿生殖道，可通過產道上行擴散感染子宮和胎膜，使孕婦易發生晚期流產、胎膜早破、早產，也可引起產褥感染、絨毛羊膜炎等，圍產期和分娩期則容易將GBS感染新生兒，引起新生兒敗血癥、肺炎、腦膜炎等疾病[10]。本研究中新生兒血液、胃液、咽拭子、糞便及臍分泌物等均有GBS檢出，可能與新生兒是在分娩的過程中感染GBS有關，如分娩時經生殖道而感染，難產時胎兒羊膜早期破裂而感染，分娩中胎兒缺氧導致吸入污染的羊水。這些不同途徑的早期感染使之有可能從不同的標本中分離出GBS。本研究再次證明GBS的易感人群是孕婦和新生兒。因此，早期篩查GBS非常必要，對于懷疑有GBS感染的新生兒可以增加血培養和胃液培養，進一步診斷是否有感染，爭取做到早檢出、早預防、早治療。

生育年齡婦女陰道內常見GBS攜帶，10%～30% 妊娠期婦女陰道內的 GBS 是一過性的、慢性的或間歇性的[11]。黏液膿性宮頸炎是常見的婦科炎性疾病，好發于育齡期女性，對女性的健康危害較大[12]。朱善芳等[13]也報道GBS也是引起女性黏液膿性宮頸炎的主要致病菌，表明GBS在非孕期婦女群體中可定植，亦可致病。

Lopardo等[14]報道GBS可引起菌血癥、肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織感染等，尤其是糖尿病、腫瘤患者感染的重要病原菌。此外，也有文獻[15]報道作為牛乳腺炎重要致病菌之一的GBS是重要的人畜共患性致病菌，通過乳腺炎乳的傳遞，造成人類感染與發病。本研究中，乳腺外科(包括乳腺膿液和乳汁)送檢標本中共檢出GBS 19株，占0.80%，說明GBS也是人類乳腺炎的病原菌之一。此外，據該院乳腺外科統計，發生乳腺炎的患者中有80%以上患有乳頭皸裂，因此，可能是由于產婦皮膚表面GBS的定植而導致感染，或者是由于新生兒在吸吮過程中將口腔或腸道的GBS傳播至母親，因為在新生兒咽拭子標本中也有GBS檢出。

本研究中尿標本GBS的檢出率為0.59%，主要人群是孕婦及老年人，表明其可以引起泌尿道感染。郭遠瑜等[16]報道非孕育齡婦女GBS感染率較高，且老年人及糖尿病患者的感染率也較高，因此，應關注非孕婦女、老年人及糖尿病患者感染的監測和防治。該院生殖門診針對的主要就診對象為不孕不育患者，但常規采集精液進行細菌培養的標本數量相對較少，送檢的精液標本中檢出2株GBS，GBS可能來源于患者自身，也可能來源于女性生殖道。穆小平等[17]報道男性患者精液標本檢出病原菌中GBS排在前三位。郭俊杰等[18]在前列腺液中也分離出1株GBS，分析原因可能為先引起泌尿道感染，再通過尿液反流至前列腺管，導致前列腺感染。也有研究[19]報道不育患者精液細菌感染率較低，但細菌感染對精子參與受精過程影響較大，可引起精子活力降低，密度減小。綜上所述，GBS發生感染的部位不同，其感染途徑和致病機制可能不同，因此，臨床應注重GBS的篩查和抗感染治療。

美國CDC在 2010 年發布的《圍產期 GBS 預防指南》中指出，青霉素或氨芐西林是治療GBS感染的首選藥物，青霉素過敏者可根據藥敏試驗結果依次選擇克林霉素、紅霉素、萬古霉素[3]。本研究結果顯示，2014—2017年分離的2 368株GBS對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛及頭孢曲松的敏感率均為100%，因此，對于青霉素過敏者，可選用二、三代頭孢類抗生素。GBS對紅霉素和克林霉素的耐藥率呈上升趨勢，對紅霉素的耐藥率2014年為66.35%，2017年達80.71%；對克林霉素的耐藥率2014年為64.90%，2017年達78.53%，與文獻[20]報道的GBS菌株耐藥率多呈上升趨勢基本一致。由此可見，使用紅霉素和克林霉素預防和治療GBS感染時也受到一定限制，需要根據藥敏結果進行合理用藥。同時GBS對阿奇霉素的耐藥率也呈逐年升高趨勢，其用于GBS感染的預防和治療時也需慎重。GBS對左氧氟沙星的耐藥率也逐年升高，與文獻[20]報道的基本一致。但是左氧氟沙星對孕產婦及新生兒毒副作用較大，不宜選用。本研究未對GBS進行基因分型和毒力基因的檢測，需進一步研究分析。

致謝：本論文的撰寫過程中得到趙建宏老師的悉心指導，并經其審閱。