重癥CA6型與重癥EV71型手足口病臨床特征的比較

滕淑 趙仕勇 陳海哨 周俊 林先耀 祁正紅

手足口病是一種兒童常見傳染病。輕癥患兒大多1周內即獲痊愈，但部分重癥患兒會出現嚴重并發癥，甚至死亡。大多關于手足口病疫情的報道中，引起感染最主要的病原體為腸道病毒71型（EV71型）和柯薩奇病毒A組16型（CA16）［1］。其中以EV71型危害最大。研究證實，手足口病重癥患兒多由EV71型感染引起，病情兇險，病死率高［2］。但近年來，手足口病的病原譜發生了變化，國內外由非EV71型、CA16型的其他型別腸道病毒引起手足口病的報道越來越多［3］。自2013年開始，我國多個地區的手足口病的優勢病原體逐漸由EV71型、CA16型轉變為柯薩奇病毒A組6型（CA6型）［4］。本文比較重癥CA6型手足口病與重癥EV71型手足口病的臨床特征，為臨床準確診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續收集2018年5月至12月本院住院治療的經實驗室確診為CA6型感染的手足口病患兒395例，根據衛生部頒布的《手足口病診療指南（2018年版）》的臨床分類標準［5］，分為普通型385例，重癥10例。將其中10例重癥患兒納入重癥CA6型手足口病組。同時隨機選取30例同期住院的經實驗室確診為EV71型感染的重癥手足口病患兒，將其納入重癥EV71型手足口病組。本項目獲得醫院醫學倫理委員會批準，并已取得所有患兒家長的知情同意。

1.2 資料收集 采集所有患兒入院當天的咽拭子樣本，用專用采集棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側扁桃體部位，迅速將棉簽放入采集管中，置于-20℃冰箱保存。所有標本均在24h內完成實驗室檢測工作。同時收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、院外病程、發熱持續時間、體溫高峰、臨床癥狀及體征、住院時間、血糖、血常規、CRP、降鈣素原、病毒載量、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群、腦脊液常規及生化。

1.3 熒光定量PCR法檢測 （1）病毒核酸提取：取咽拭子標本上清液200μl于1.5ml離心管中，嚴格按照RNA提取試劑盒（江蘇碩世生物）說明書操作，最終收集RNA提取液50μl，-20℃保存備用。（2）使用腸道病毒三聯實時熒光定量反轉錄-聚合酶鏈反應（RTPCR）檢測試劑盒（中山大學達安基因股份有限公司），在ABI 7500熒光定量PCR儀（ABI公司，美國）上進行腸道病毒通用型核酸、EV71型病毒核酸、CA16病毒核酸的定量（拷貝/ml）檢測。以1×107、1×106、1×105、1×104、1×103等5個滴度做一條標準曲線，分別以1×107和1×103兩個滴度作為質控。檢測結果以＞1×103為陽性。具體操作按說明書進行。PCR擴增條件為：42℃、25min，1個循環；94℃、3min，1個循環；93℃、30s，55℃、45s，40個循環。當腸道病毒通用型核酸、EV71型病毒核酸檢測陽性，CA16病毒核酸檢測陰性；且腸道病毒通用型核酸檢測的病毒載量和EV71型病毒核酸檢測的病毒載量相當時，則可確定為單純的EV71型病毒感染。當腸道病毒通用型核酸檢測陽性，而EV71型病毒核酸及CA16型病毒核酸檢測均陰性時，則確定為非EV71型、CA16型的其他腸道病毒感染。對實驗室確診為非EV71型、CA16型的其他腸道病毒感染的患兒，通過手足口病腸道病毒CA6型和CA10型核酸雙通道檢測試劑盒（江蘇碩世生物）進行CA6型病毒定量檢測。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 免疫球蛋白的檢測 所有患兒于入院時抽取靜脈血2ml，分離血清，采用散射比濁法用特定蛋白分析儀進行免疫球蛋白檢測，試劑由上海科華公司提供。

1.5 淋巴細胞亞群的檢測 所有患兒于入院時采集外周靜脈血，采用流式細胞儀（美國Becton Dicknson公司）收獲細胞，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作，檢測外周血T淋巴細胞（CD3+CD19-）、輔助T細胞（CD3+CD4+）、抑制/細胞毒性T細胞（CD3+CD8+）、B淋巴細胞（CD3-CD19+）、自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）（CD3-CD56+）的數量及其所占淋巴細胞的百分比。試劑由美國BD公司提供，取手足口病患兒急性期外周肝素抗凝血2ml，用50μl混勻全血標本分別加入含有相應熒光標記單克隆抗體10μl的專用試管中，室溫避光孵育20min后每管加入溶血素250μl，振蕩混勻37℃水浴15min后加入磷酸鹽緩沖液（PBS），繼續室溫水浴15min，加入PBS 1ml振蕩混勻，以1800r/min離心5min，棄去上液，并加入PBS 250μl，混勻后上機檢測，并用Simulset軟件自動分析結果。

1.6 腦脊液有核細胞計數及分類 取患兒腦脊液進行常規檢查；細胞計數＞15×106/L為陽性結果，離心取沉渣涂片，瑞氏染色后油鏡下分類。

1.7 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。正態分布計量資料用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗；非正態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示；兩組間比較用秩和檢驗；計數資料用%表示，兩組比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 395例CA6型手足口病患兒，其中普通型385例，重癥10例。普通型CA6型組患兒的病毒載量為9×105拷貝/ml；重癥CA6型組患兒的病毒載量為5.45×105拷貝/ml，兩組病毒載量差異無統計學意義（Z=-0.368，P＞0.05）。10例重癥CA6型手足口病患兒中，男5例，女5例；發病年齡（1.50±0.82）歲。30例重癥EV71型手足口病患兒中，男20例，女10例；發病年齡（2.71±1.41）歲。兩組年齡差異有統計學意義（t=-2.555，P＜0.05）。

2.2 兩組皮疹特點 重癥CA6型手足口病組中，面頸部、口周、軀干、四肢、手足臀部皮疹5例；手足臀部及口周皮疹2例；手足臀部皮疹3例。重癥EV71型手足口病組中，手足臀部皮疹29例；手足臀部及口周皮疹1例。兩組皮疹特點差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 重癥CA6型手足口病組與重癥EV71型手足口病組的臨床特點 兩組患兒均有發熱，重癥CA6型手足口病組的發熱持續時間為（2.55±1.34）d，體溫高峰為（39.4±0.89）℃；重癥EV71型手足口病組的發熱持續時間為（4.31±1.42）d，體溫高峰為（39.23±0.55）℃。兩組的發熱持續時間差異有統計學意義（t=-3.431，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床表現比較［n（%）］

2.4 重癥CA6型手足口病組與重癥EV71型手足口病組的實驗室指標 見表2。

表2 重癥CA6型組與重癥EV71型組實驗室指標的比較

3 討論

本資料顯示CA6型感染所致的手足口病患兒病情較輕，僅有2.5%病例為重癥，而作者前期研究發現EV71型感染患兒中重癥病例的比例為61.5%［6］，表明EV71型較CA6型更易導致重癥手足口病。普通型CA6型組患兒與重癥CA6型組患兒間的病毒載量差異無統計學意義，提示CA6型手足口病的病情輕重程度與其病毒載量無關；重癥CA6型手足口病組患兒咽拭子標本的病毒載量明顯高于重癥EV71型手足口病組患兒咽拭子標本的病毒載量。這可能與CA6型病毒對人體侵襲性較強或者CA6型病毒在體內的復制速度較快有關，但這尚需進一步論證研究。本研究顯示，重癥CA6型組和重癥EV71型組手足口病患兒的發病年齡均集中于3歲內。但重癥CA6型組患兒的發病年齡為（1.50±0.82）歲，明顯小于重癥EV71型組患兒。提示CA6型病毒感染所致的重癥手足口病多發生于1～2歲的小年齡患兒，臨床中應對1～2歲小年齡段兒童進行重點檢查、預防及監控。

手足口病的皮疹是其特征之一，是診斷該病的直觀依據。本研究表明重癥CA6型手足口病患兒較重癥EV71型手足口患兒的皮疹廣泛，50%患兒皮疹累及口周、軀干和四肢等部位。在臨床表現上，重癥CA6型組與重癥EV71型組手足口病患兒均有發熱，重癥CA6型組患兒的發熱持續時間明顯短于重癥EV71型組患兒，重癥CA6型手足口病組驚厥的發生率明顯高于重癥EV71型手足口病組。提示當CA6型手足口病患兒出現驚厥時，需警惕有發生重癥手足口病的可能，應密切監測患兒的生命體征及病情變化，并進一步完善相關檢查。

重癥CA6型手足口病患兒驚厥發生率較高的原因可能為：（1）重癥CA6型手足口病患兒的發病年齡較小，大腦皮層未發育完善，神經髓鞘生成不完善，神經細胞興奮性較高；且血腦屏障未發育完善，當CA6型病毒感染時，容易進入腦組織，導致神經細胞興奮，出現腦細胞異常放電，從而發生驚厥。（2）CA6型病毒可能具有特殊毒力，或者CA6型病毒可能對神經細胞有特殊親和力，其作用會導致兒童大腦皮層神經抑制元的活性下降，從而導致驚厥發生。但具體原因有待進一步研究。本資料顯示，重癥CA6型手足口病組驚跳的發生率明顯低于重癥EV71型手足口病組。但兩組間肢體抖動、頭痛、嘔吐、精神差、心率及呼吸頻率增快的發生率差異均無統計學意義。考慮可能與本資料中的重癥CA6型患兒例數偏少有關。

目前認為手足口病患者CRP的升高是病毒直接侵犯組織及病毒感染后激發全身免疫炎性反應所致［7］。PCT是降鈣素的前體，主要在甲狀腺濾泡旁細胞內合成，作為一種促炎癥因子參與炎癥的反應過程，當機體出現嚴重感染、創傷等時，PCT水平明顯升高，并且較CRP反應迅速，特異性、敏感性更高［8］。CRP 與PCT不反映病毒感染患兒病情的嚴重程度［9］。本資料顯示，重癥CA6型組患兒的CRP、降鈣素原升高的發生率明顯高于重癥EV71型組患兒。提示重癥CA6型手足口病患兒的全身免疫炎性反應較重癥EV71型手足口病患兒更明顯。

本資料結果顯示，重癥CA6型手足口病組的腦脊液有核細胞計數明顯低于重癥EV71型手足口病組。值得注意的是，本研究中大多數重癥CA6型手足口病患兒的腦脊液有核細胞計數在正常范圍內。這提示CA6型病毒感染可能較少累及腦膜，導致腦膜病變風險低。在體液免疫方面，重癥CA6型手足口病組的IgG、IgA、IgM水平明顯低于重癥EV71型手足口病組。在細胞免疫方面，重癥CA6型手足口病組的抑制/細胞毒性T細胞數明顯低于重癥EV71型手足口病組。這考慮可能與重癥CA6型組患兒發病年齡偏小，免疫功能不完善有關。