經(jīng)額與經(jīng)顳穿刺引流治療腦出血的療效比較

熊金丹 顏福根 李家志 馬淮濱

在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，當(dāng)血壓突然劇烈升高時(shí)引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈破裂，從而發(fā)生腦出血（ICH）［1］，大部分患者病變部位在大腦半球，致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅人類身體健康［2］。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷輕微、安全有效、操作方便，準(zhǔn)確確定出血部位，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善神經(jīng)功能和生活能力，在臨床上得到越來越多的應(yīng)用［3］。本文探討經(jīng)額與經(jīng)顳穿刺引流兩種方式對(duì)ICH患者的臨床效果及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年6月本院65例高血壓腦出血患者的臨床資料，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查符合高血壓腦出血的診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生腦出血，血量30～40ml；發(fā)病＜6h入院；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)，發(fā)生腦疝；外傷、動(dòng)脈瘤或血管畸形引起的腦出血；嚴(yán)重心、肝、肺及腎器官疾病不能耐受手術(shù)者；凝血功能存在障礙者。依據(jù)治療方式分為經(jīng)額穿刺治療組（n=33）和經(jīng)顳穿刺治療組（n=32）。經(jīng)額穿刺治療組男21例，女12例；年齡（58.29±3.28）歲。出血量（38.38±11.57）ml，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分（7.15±1.93）。經(jīng)顳穿刺治療組男18例，女14例；年齡（59.33±3.34）歲。出血量（37.26±10.79）ml，GCS評(píng)分（7.02±1.87）。兩組患者年齡、性別、術(shù)前出血量、GCS評(píng)分等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查。依據(jù)患者入院時(shí)顱腦CT掃描成像確定血腫范圍。行氣管插管全身麻醉后，經(jīng)額穿刺引流組取眉間上3cm，出血側(cè)旁開2.5～3.5cm做長(zhǎng)約3cm橫行切口，顱錐鉆孔至硬腦膜，尖刀十字劃開硬膜，選擇12號(hào)腦室外引流管帶針芯，向血腫中心方向穿刺，進(jìn)入深度為依據(jù)術(shù)前CT測(cè)得的最佳距離，在穿刺過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)血腫中的暗紅色血性液溢出，用10ml注射器緩慢抽吸血腫，抽出估計(jì)血量的30%，隨后引流管外接引流器，止血間斷縫合頭皮。CT檢查確定引流管在血腫腔內(nèi)位置，殘留血腫無活動(dòng)性出血時(shí)給予2～3萬單位的尿激酶從引流管內(nèi)注入并夾閉引流管1～2h，1次/d。待殘余血腫量＜10ml時(shí)將引流管拔出。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征，監(jiān)測(cè)患者血壓、電解質(zhì)及血糖變化，顱內(nèi)剩余血腫量、給予控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、氣道濕化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。經(jīng)顳穿刺治療組：于患側(cè)外耳道上5cm，顱錐鉆孔至硬腦膜，電灼處理皮層小血管，選擇12號(hào)腦室外引流管帶針芯向血腫中心方向穿刺，進(jìn)入預(yù)定深度，穿刺成功后拔出針芯。其余具體操作同經(jīng)額穿刺引流組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血腫殘存體積比較：記錄患者術(shù)后3d血腫體積。（2）GCS評(píng)分：從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng) 3 方面評(píng)估意識(shí)狀況，范圍0～15分，分值越高則意識(shí)障礙越輕。（3）日常生活活動(dòng)（ADL）量表評(píng)分（Barthel指數(shù)）：分?jǐn)?shù)越高代表日常生活能力越強(qiáng)。（4）并發(fā)癥比較：記錄兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、肺炎、術(shù)后再出血等并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月，記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的ADL和GCS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血腫殘存體積比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血腫殘存體積比較［ml，（±s）］

表1 兩組患者術(shù)后血腫殘存體積比較［ml，（±s）］

級(jí)別 術(shù)前 術(shù)后第3天經(jīng)額穿刺引流組（n=33） 38.38±11.57 5.63±5.02經(jīng)顳穿刺引流組（n=32） 37.26±10.79 10.17±5.69 t值 0.596 3.437 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者GCS和ADL評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者GCS、ADL評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者GCS、ADL評(píng)分比較（±s）

組別 GCS ADL術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月經(jīng)額穿刺引流組（n=33） 7.15±1.93 14.58±2.57 35.63±7.49 66.45±7.14經(jīng)顳穿刺引流組（n=32） 7.02±1.87 10.29±2.15 34.75±7.19 50.36±6.83 t值 0.278 7.355 0.470 9.355 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

顱內(nèi)血腫及其周圍水腫壓迫周圍腦組織，致使顱內(nèi)壓增高，減少周圍腦組織的灌注，影響周圍腦組織原有生理結(jié)構(gòu)和生理功能。

CT 定位經(jīng)額穿刺或經(jīng)顳穿刺引流操作簡(jiǎn)單，療效好，穿刺位置精確，手術(shù)時(shí)間短，有助于患者神經(jīng)功能早期恢復(fù)。經(jīng)額穿刺首先引流管經(jīng)過血腫的長(zhǎng)軸，保證穿刺和碎化血腫的操作在血腫中心區(qū)域進(jìn)行，同時(shí)增加引流管側(cè)孔與血腫腔面積，有利于血腫抽吸和引流［4］，注入尿激酶能最大程度的接觸血腫，有利于藥物在血腫腔內(nèi)最佳彌散，更好的發(fā)揮作用，能夠更充分引流血腫。與顳葉相比，額葉前部神經(jīng)中樞和功能區(qū)少，避開穿刺通路上主要功能區(qū)、神經(jīng)、和血管走行區(qū)域。額葉前部血管分支少，避免穿刺過程中大血管的破裂引起的周圍腦神經(jīng)、組織的二次創(chuàng)傷。顳葉周圍功能區(qū)較為密集，經(jīng)顳穿刺置管，手術(shù)路徑較長(zhǎng)，極易引起功能區(qū)受損進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)神經(jīng)功能的缺失，影響患者預(yù)后。本資料中，術(shù)后第3天經(jīng)額穿刺引流組患者的殘余血腫體積明顯少于經(jīng)顳穿刺引流組，提示經(jīng)額穿刺盡可能多地吸除血腫，提高血腫清除率的效果更好，減輕占位效應(yīng)，最大程度地保護(hù)和恢復(fù)腦神經(jīng)功能。

GCS評(píng)分簡(jiǎn)單、客觀、實(shí)用，對(duì)臨床有較高的指導(dǎo)價(jià)值，被認(rèn)為是死亡和嚴(yán)重殘疾的預(yù)測(cè)因子，并廣泛應(yīng)用于研究和重癥監(jiān)護(hù)中。初始 GCS評(píng)分作為評(píng)估患者腦損傷一種生理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，與初始腦出血體積和較重的腦損傷密切相關(guān)，與腦出血患者早期預(yù)后有較大的相關(guān)性［5］。本資料中，經(jīng)額組和經(jīng)顳組能夠在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行引流排空，最大可能的減少血腫及其分解產(chǎn)物的影響，但經(jīng)額穿刺引流術(shù)血腫清除率明顯優(yōu)于經(jīng)顳引流，進(jìn)而減少血腫對(duì)腦組織原發(fā)性及繼發(fā)性損傷，縮短意識(shí)復(fù)常時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

在基底節(jié)腦出血治療中，經(jīng)額穿刺引流避開顳葉的功能區(qū)和血管分支，有效降低術(shù)中術(shù)后再出血的幾率。降低長(zhǎng)時(shí)間留管以及顱腔密閉空間反復(fù)開放引起顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于預(yù)防患者在治療期間可能出現(xiàn)的離子紊亂給患者帶來的不良后果。本資料中，經(jīng)額穿刺引流組離子紊亂、感染及術(shù)后再出血的發(fā)生少于經(jīng)顳組，患者的安全性更好，有利于患者康復(fù)。經(jīng)顳穿刺引流組有2例術(shù)后再出血行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療痊愈。