心臟移植物血管病變特點(diǎn)和介入治療八例分析

田宏偉， 喬樹賓，黃潔，胡奉環(huán)，楊偉憲，袁建松，崔錦鋼，劉圣文

中國是當(dāng)今全球心血管病（CVD）負(fù)擔(dān)最重的國家之一[1]。目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2]。心臟移植物血管病變（CAV）是心臟移植后1年的主要死亡病因[3-4]。CAV目前的病因包括組織兼容性差、急性排斥反應(yīng)、慢性炎癥、巨細(xì)胞病毒感染等。除此之外，還包括高血壓、糖尿病等疾病，這些病因造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能異常[5-7]。與局灶性動脈粥樣硬化斑塊不同，CAV是以彌漫性、進(jìn)行性內(nèi)膜增生為特點(diǎn)的冠狀動脈（冠脈）病變。CAV以末端小血管病變開始，逐漸蔓延到心外膜冠脈，導(dǎo)致冠脈狹窄甚至閉塞。病理檢查發(fā)現(xiàn)CAV有大量的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤，使內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞在炎癥環(huán)境中大量增生，導(dǎo)致管腔發(fā)生彌漫性狹窄，甚至閉塞[5]。目前的治療方案包括抗細(xì)胞增殖藥物、血運(yùn)重建、心臟再次移植等。本研究總結(jié)分析8例CAV患者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）置入藥物洗脫支架（DES）的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

臨床資料： 選取2012年9月至2018年6月期間，阜外醫(yī)院共進(jìn)行454例心臟移植。移植前供體心臟冠脈均正常，由于胸痛、呼吸困難、乏力、惡心、頭暈等臨床癥狀入院接受PCI DES治療的CAV患者8例（1.8%），其中男性7例（87.5%），合并高血壓4例，合并糖尿病4例，多支病變患者為2例，發(fā)病時(shí)伴有胸痛癥狀者4例，接受心臟移植時(shí)的平均年齡為（41.9±16.1）歲。8例患者接受心臟移植的病因包括冠心病（3例）、肥厚型心肌病（1例）、擴(kuò)張型心肌病（2例）、大動脈轉(zhuǎn)位（1例）和心肌致密化不全（1例）。PCI術(shù)前所有患者均接受免疫抑制劑藥物治療。PCI手術(shù)適應(yīng)證：移植心臟的血管近中段狹窄＞80%，無PCI手術(shù)禁忌證。

治療方法：冠脈造影及PCI術(shù)均由本中心經(jīng)驗(yàn)豐富的獨(dú)立術(shù)者實(shí)施。

心臟移植血管狹窄程度的定義：移植血管狹窄程度的計(jì)算公式為（參考管腔直徑-最小管腔直徑）/參考管腔直徑。PCI后殘余狹窄＜50%定義為PCI成功，PCI術(shù)后隨訪復(fù)查冠脈造影，血管支架內(nèi)狹窄＞50%定義為支架內(nèi)再狹窄（ISR）。

隨訪：采用電話隨訪和接受冠脈造影檢查隨訪。

2 結(jié)果

8例患者的一般資料：8例患者首次接受PCI DES的平均年齡為（48.0±16.2）歲。心臟移植術(shù)后首次PCI DES時(shí)間為（6.1±2.4）年（表1）。8例患者共有11處靶病變行PCI DES治療，其中有6處病變?yōu)殚]塞病變，另外5處靶病變狹窄程度在80%和90%（表2）。

表1 8例患者的一般臨床資料[例(%)]

表2 8例患者心臟移植術(shù)后首次PCI DES的臨床資料

8例患者的治療結(jié)果：8例患者11處靶病變均行PCI DES治療，共置入12枚DES，其中1例置入3枚DES，2例各置入2枚DES，其余5例各置入1枚DES（表2）。治療過程中無急性血栓、邊支閉塞、無復(fù)流等并發(fā)癥發(fā)生，8例患者PCI手術(shù)均成功。

隨訪結(jié)果：8例患者PCI DES后平均電話隨訪（31.4±24.7）個(gè)月，4例患者的4處靶病變PCI DES后平均（31.7±21.0）個(gè)月接受冠脈造影，其中1例患者1處靶病變原支架通暢；3例患者3處靶病變出現(xiàn)ISR，1例支架內(nèi)狹窄100%，未再行PCI；2例支架內(nèi)狹窄同時(shí)合并新生病變，支架內(nèi)狹窄程度為分別為50%和60%，新生病變狹窄程度分別為90%和100%，均給予PCI治療。首次PCI DES術(shù)后未行冠脈造影復(fù)查的4例患者中，2例隨訪未發(fā)現(xiàn)心血管不良事件，2例患者發(fā)生心原性死亡，死亡原因分別為心原性猝死和心力衰竭（表3）。心臟移植術(shù)后首次PCI DES至死亡時(shí)間分別為1個(gè)月和1年；，心臟移植術(shù)后至死亡時(shí)間分別為1年和8.3年，8例患者無再次接受心臟移植（表4）。

表3 8例患者首次PCI DES術(shù)后造影及隨訪事件資料

表4 8例患者的隨訪資料

3 討論

心臟移植目前已成為治療終末期心臟病較有效的手段[8]，雖然心臟移植后患者5年生存率高達(dá)88%[9]，但是CAV仍然是患者死亡的主要原因。CAV具有廣泛的形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)變化，通常表現(xiàn)為彌漫性或局限性阻塞病變，病理變化包括血管內(nèi)膜增厚、粥樣斑塊形成等[10-11]。研究表明，2/3的近中段病變表現(xiàn)為脂質(zhì)斑塊，68%的遠(yuǎn)端彌漫性病變表現(xiàn)為血管內(nèi)膜纖維化增生[12]。對CAV的預(yù)防和治療對心內(nèi)科醫(yī)生來說是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)，有可能提高患者移植后的長期存活率，不幸的是目前關(guān)于CAV的治療非常有限。CAV多表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管彌漫性病變，因此冠脈旁路移植術(shù)（CABG）治療CAV效果有限[13]。心臟再次移植并不是所有患者的選擇，死亡率也較高[14]。因此對于CAV的第一道防線仍然是免疫抑制劑的規(guī)范使用，免疫抑制劑通過阻斷細(xì)胞增殖的傳導(dǎo)信號抑制細(xì)胞增殖。研究表明，免疫抑制劑的規(guī)范使用能夠顯著降低心臟移植術(shù)后的CAV發(fā)生率[15-16]。晚期CAV病變多以冠脈管腔嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心肌缺血為主要表現(xiàn)，免疫抑制劑對此無效。由于CAV近中段的病理變化與冠脈粥樣硬化病理變化類似，因此，介入治療可以用來治療CAV近中段病變[17-18]。

CAV患者臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死、頑固性心力衰竭、猝死等。由于心臟移植去神經(jīng)，CAV患者發(fā)病時(shí)通常缺少典型胸痛癥狀，通常以呼吸困難、乏力、惡心、頭暈、心悸等臨床癥狀入院就診。本研究中有4例患者表現(xiàn)為典型的胸痛癥狀，研究顯示典型胸痛癥狀可能和心臟移植后神經(jīng)再生有關(guān)，胸痛發(fā)生率約為10%～30%，胸痛發(fā)生的具體機(jī)制目前研究不清[19]。

PCI治療CAV具有手術(shù)成功率高、降低發(fā)病率和死亡率等優(yōu)點(diǎn)，國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）分級為3級的CAV患者遠(yuǎn)期死亡率明顯增高，PCI能夠明顯降低這些患者的遠(yuǎn)期死亡率。另外，他汀類藥物能夠提高這些患者的生存率[20]。盡管如此，但是PCI后靶病變再狹窄發(fā)生率仍然很高，普通球囊血管成形術(shù)（POBA）再狹窄發(fā)生率為35% ～100%，DES再狹窄發(fā)生率為20% ～56%[5]。本研究接受冠脈造影隨訪的4例患者中有3例發(fā)生ISR，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本量少有關(guān)。因此，PCI治療CAV被認(rèn)為是一種緩解性治療方案，并不能阻斷CAV發(fā)病進(jìn)展。與金屬裸支架（BMS）和POBA相比，DES能夠顯著降低靶病變再狹窄和靶病變再次血運(yùn)重建發(fā)生率[5,21-22]。目前，再次心臟移植被認(rèn)為是CAV患者的唯一確切治療方法，但是與原發(fā)性CAV患者相比，再次心臟移植能增加遠(yuǎn)期死亡率[23]。

總之，CAV多表現(xiàn)為彌漫性閉塞病變。盡管PCI治療CAV患者ISR發(fā)生率高，但是再次心臟移植供心緊缺，費(fèi)用昂貴。目前，PCI仍然是CAV的主要治療手段。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突