經食管超聲心動圖引導FustarTM可調彎鞘封堵主動脈瓣瓣周漏手術經驗總結

王石雄，王小峰，高秉仁，王 煒，王瑋璠，馬 麒，賀逢孝，薛 羽，柳德斌

瓣周漏是心臟瓣膜置換術后較常見的并發癥之一，其發生率約2%～17%[1-2]。因血流動力學的改變，如不及時治療，常引起心力衰竭、溶血、感染性心內膜炎等并發癥。目前瓣周漏常規外科治療須二次開胸，風險大，出血多，并發癥多，且易復發瓣周漏[3-4]。而X線下導管封堵瓣周漏建立路徑和操作也存在一定難度。我科在先天性心臟病（先心病）、主動脈瘤破裂外科封堵[5-6]的經驗基礎上，于2017年1月開展了采用經食管超聲心動圖（TEE）引導下，FustarTM可調彎鞘建立輸送路徑，在非X線照射下采用先心病封堵器先后成功封堵主動脈瓣瓣周漏 2例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床基本資料（表1）

2017年1月至12月，我院收住瓣膜置換術后并發瓣周漏、反復心力衰竭患者2例，NYHA心功能分級Ⅲ級，均經彩色多普勒超聲心動圖確認無誤。2例患者均排除急性感染性心內膜炎、結締組織病等，術前均給予藥物調整心功能至NYHA心功能分級II級，術前停用華法林，改用低分子肝素鈣，國際標準化比值（INR）＜1.5。所有患者及家屬術前被告知采用新技術及可能出現的潛在并發癥，均簽署知情同意書。

表1 2例患者臨床基本資料

1.2 手術方法

手術入路（圖1）：患者取仰臥位，采用靜吸復合麻醉，常規穿刺左橈動脈、右頸內靜脈測壓管，置入TEE探頭。取胸骨右緣第2肋間橫行切4 cm微創切口，逐層分離進胸，并置入一次性切口保護固定牽開器（AKYQKB-70/70-35/40，見圖1），呈 “打孔”入路，顯露升主動脈，帶墊片2-0 Prolene線于升主動脈處行雙荷包縫合，靜脈注射肝素1 mg/kg，控制血壓，在荷包中央處穿刺置入FustarTM可調彎鞘（圖2）入升主動脈。

圖1 A、B示手術切口入路

圖2 FustarTM可調彎鞘

經食管超聲心動圖檢測（圖3）：在TEE引導下，接近左心室流出道長軸，同時顯露左心室流出道、人造主動脈瓣膜及瓣周漏漏口、升主動脈，調整FustarTM可調彎鞘頭端對準瓣周漏口，經漏口置入導絲進入左心室，同時跟進FustarTM鞘管進入左心室建立輸送路徑，TEE再次檢查人造瓣膜閉合正常（圖3B）。

圖3 經食管超聲心動圖檢測

選擇合適封堵器，裝載封堵器，經彎鞘置入封堵器封堵瓣周漏，TEE再次檢查人造瓣膜閉合正常，彩色多普勒檢測證實瓣周漏反流束完全消失，心電圖較術前無變化。反復推拉輸送鋼纜，判斷封堵器鑲嵌穩定無移位或脫落，旋轉鋼纜，釋放封堵器，完成操作（圖3C）。

2 結果

2例患者均順利完成手術。封堵完成后即刻舒張壓升高約10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無殘余反流、無卡瓣或瓣膜損傷、無新增心律失常、無封堵器脫落及影響冠狀動脈血流等并發癥。切-縫皮時間55～70 min，心內操作15～25 min，術中出血量小于100 ml，無輸血，未使用體外循環及造影劑，無X線照射。

術后2～6 h拔除氣管插管，術后第1天從監護室轉至普通病房。術后第3天復查超聲心動圖，人工瓣膜開閉正常，無殘余漏，無封堵器移位，NYHA心功能分級均為Ⅰ級，左心室內徑較前明顯縮小[（58.5±3.5）mm vs （65.0±4.2）mm，P＜0.05]。術后5～7天出院，術后常規口服華法林抗凝。

隨訪6～16個月，2例患者NYHA心功能分級均為Ⅰ級，均未發生封堵器脫落、無殘余漏、無新增心律不齊、無卡瓣以及封堵器相關瓣膜關閉不全。

3 討論

瓣周漏是心臟瓣膜術后常見的嚴重并發癥之一，據長期隨訪觀察，其在主動脈瓣和二尖瓣瓣位發生率約2%～17%[1-2]，環狀鈣化、感染、既往開胸手術與瓣周漏病史，以及手術縫合技術和人工瓣膜類型是發生瓣周漏的風險因素[7]，而趙星等[8]報道的大樣本研究表明主動脈瓣瓣周漏發生的主要因素是術前感染性心內膜炎（36.6%）與非特異性血管炎（22.0%）。其中3%的瓣周漏患者因溶血、心力衰竭需要行手術治療[9]。在有癥狀的患者中，與保守治療相比，手術閉合瓣周漏或再次瓣膜置換明顯改善患者的生存期[3]。但是再次外科常規手術，都需要二次開胸，難度增大，組織分離困難，易致大血管、心肌損傷，出血量明顯增加，視野顯露亦困難。另外，體外循環和總手術時間延長，術后炎癥反應及其他并發癥增多。有學者報道[10]，二次手術的死亡率高達10%～22% ，趙星等[8]研究報道了第一次主動脈瓣置換手術合并感染性心內膜炎患者再次出現瓣周漏的死亡率高達20.0%，治療后隨訪仍有瓣周漏達38.5%[8]，而有研究發現12年生存率小于40%，而其瓣周漏再發率很高[11]。

如何避免采取高風險的常規外科手術治療方法，1992年，Hourihan等[12]首次報道經導管動脈導管未閉封堵器成功封堵主動脈瓣瓣周漏，隨著介入技術的發展，內科介入導管封堵逐漸成為治療瓣周漏的另一種治療方法，尤其是瓣周漏高危患者[13-15]。國內一組單純主動脈瓣瓣周漏治療數據顯示再次行主動脈瓣置換或Bentall術的死亡率約6%～11.8%，而行封堵術死亡率為零[8]。近年，國內外關于微創封堵瓣周漏報道成功率約60%～90%[4，16-17]。因此目前微創封堵瓣周漏是首選推薦治療方法，外科常規手術治療瓣周漏適應證包括以下4種：（1）接受冠狀動脈旁路移植或其他瓣膜手術的患者；（2）活動性心內膜炎；（3）瓣周漏長度＞ 1/3人工假體環形周長；或（4） 微創封堵治療失敗者[17]。內科介入封堵需要經雙側股動脈，路徑長而略顯曲折，全程需要X線照射及造影劑的注射，仍須TEE判斷封堵效果，若一旦封堵器脫落及其他因素導致操作失敗仍需要心臟外科緊急治療，如果術前合并腎功能不全[18]，介入導管封堵瓣周漏術后引起造影劑腎病，腎功能衰竭進一步加重心力衰竭。

瓣周漏的封堵治療首選是明確診斷，精準判斷其位置、形狀、大小，據有研究顯示主動脈瓣位的瓣周漏以無冠瓣、右冠瓣多發[19]，目前瓣周漏的診斷主要依靠經胸超聲心動圖，但是對于瓣周漏的形狀、大小的判斷仍有一定的困難，增強CT血管造影、磁共振成像雖然有助于診斷，但在臨床中的應用仍存在一定的局限[20]。隨著超聲影像技術發展，3維超聲心動圖對瓣周漏的大小、形狀、出入口及血流方向的顯示非常清晰，已成為瓣周漏詳細評估和更準確評估的必不可少的成像技術[21-22]。3D-TEE在封堵瓣周漏過程中具有重要指導價值[23]，如果在經胸封堵瓣周漏中應用3D-TEE，將進一步提高手術操作的可靠性、縮短手術時間。

本組病例采取經胸肋間“打孔”微創入路，于升主動脈處穿刺，操作路徑大大縮短，對導管的控制能力明顯增加。全程在TEE監視下進行，判斷的準確性和安全性顯著增加。TEE可準確判斷瓣周漏的位置、大小、形態，不僅利于選擇合適大小的封堵器，而且能精確定位，指導鞘管順利通過瓣周漏口。因為無需X線，所以避免了長時間X線照射和造影劑相關并發癥。

FustarTM可調鞘管是本研究另一亮點。鞘管遠端有顯影環，有助于在TEE下精準定位，該鞘管頭端的25 mm可調彎曲度為0°～180°。在TEE引導下，通過FustarTM可調鞘管調整到合適彎度和角度，使得鞘管的頭端恰好指向瓣周漏口，協助導絲先行通過漏口，隨之鞘管亦順利跟進。因此，FustarTM可調鞘管是協助建立路徑的利器，一步到位，節約手術時間，降低對血管的損傷。

本研究2例患者術后進行了6～16個月隨訪，NYHA心功能分級均為Ⅰ級，均未發生封堵器脫落、無殘余漏、無新增心律不齊、無卡瓣以及封堵器相關瓣膜關閉不全。初步經驗：顯示在TEE引導下，采用FustarTM可調彎鞘協助建立路徑，經胸微創“打孔”封堵主動脈瓣瓣周漏安全、有效。FustarTM可調彎鞘在TEE下顯影清晰，經胸骨旁途經操作路徑短、更加可控，較X線下介入導管更易通過漏口，可降低介入封堵瓣周漏的難度，減少手術操作時間，減少并發癥，避免X線照射及造影劑的使用，為治療主動脈瓣瓣周漏提供了一種可靠的方案，但仍需更大樣本量的研究證實其安全性及臨床效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突