精神啟航

文/本刊記者 徐潔

政府多部門近年連續(xù)發(fā)文，試點(diǎn)城市建設(shè)熱情高漲，精神心理學(xué)科正在迎來(lái)嶄新發(fā)展機(jī)遇。

“精神心理學(xué)科眼下正在迎來(lái)大發(fā)展階段。”在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“湘雅二院”）國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)中心主任、精神科主任王小平看來(lái)。

上世紀(jì)90年代末、本世紀(jì)初，由于種種原因，精神科的確落后于綜合醫(yī)院中其他學(xué)科發(fā)展。“但近五年，可以明確感知到，整個(gè)學(xué)科新一輪發(fā)展又開始了。”

“首先，國(guó)家有足夠的經(jīng)費(fèi)來(lái)關(guān)注、覆蓋到精神衛(wèi)生領(lǐng)域，給予了精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神心理科，硬件、軟件大量投入和建設(shè)，重點(diǎn)引導(dǎo)、傾斜精神科醫(yī)生的培養(yǎng)，科研經(jīng)費(fèi)投入也大為改觀。”

因此，整體上，精神心理學(xué)科正處于大發(fā)展階段，王小平言語(yǔ)中流露出欣慰和自豪。

政府部門多頭齊下

的確，自2012年我國(guó)《精神衛(wèi)生法》頒布后，從密集下發(fā)的各類政策文件中，可以明顯感知，近年來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)心理健康服務(wù)和社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)工作越來(lái)越重視。

如2016年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出，要加大心理健康問(wèn)題基礎(chǔ)性研究，做好心理健康知識(shí)和心理疾病科普工作，規(guī)范發(fā)展心理治療、心理咨詢等心理健康服務(wù)；《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》明確提出要加強(qiáng)心理健康服務(wù)；《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求加強(qiáng)心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理；等等。

此外，2015年，《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》印發(fā)；2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委簽發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》；2018年，《全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》下發(fā)；同年，中組部、教育部、公安部等都發(fā)布各自部門心理健康服務(wù)體系工作重點(diǎn)。日前，多部門聯(lián)席溝通協(xié)調(diào)會(huì)議剛剛召開，國(guó)家衛(wèi)生健康委疾病預(yù)防控制局副局長(zhǎng)雷正龍透露。

其中，各項(xiàng)文件中，尤以《全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》）的發(fā)布最引人關(guān)注。

“這是國(guó)內(nèi)第一次以政府為導(dǎo)向的、體系式的全民社會(huì)心理服務(wù)建設(shè)綱領(lǐng)文件。”近日，雷正龍?jiān)诠_會(huì)議上對(duì)《試點(diǎn)方案》進(jìn)行了詳細(xì)解讀，其頒布意義對(duì)行業(yè)發(fā)展不言而喻。

《試點(diǎn)方案》共包括三方面重點(diǎn)工作內(nèi)容：第一，建立健全社會(huì)心理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；第二，加強(qiáng)心理服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)；第三，強(qiáng)調(diào)保障措施。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與人才隊(duì)伍建設(shè)中均承擔(dān)明確責(zé)任（見(jiàn)鏈接）。

衛(wèi)健工作重點(diǎn)劃入

除了國(guó)家宏觀層面的政策引領(lǐng)，國(guó)家衛(wèi)生健康委也已將精神衛(wèi)生服務(wù)納為一項(xiàng)重要工作。

2018年政府機(jī)構(gòu)改革后，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局中增設(shè)了一個(gè)新的部門——公共衛(wèi)生醫(yī)療管理處。“2018年12月份，處室全部人員到位，正式展開工作。”

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委下醫(yī)政醫(yī)管局公共衛(wèi)生醫(yī)療管理處（以下簡(jiǎn)稱“公衛(wèi)醫(yī)管處”）處長(zhǎng)黃欣，集中系統(tǒng)地介紹了該部門職責(zé)，其中非常重點(diǎn)的一個(gè)方向就是精神衛(wèi)生服務(wù)。

據(jù)黃欣介紹，公衛(wèi)醫(yī)管處主要職責(zé)是加強(qiáng)公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)療服務(wù)體系和能力建設(shè)，如傳染病、精神病、慢性病、地方病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)重大疾病的規(guī)范化診療，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和可及性，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化和規(guī)范化。

相較于我國(guó)疾控部門工作差異，前者主要針對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域疾病的預(yù)防和群控，而公衛(wèi)醫(yī)管處職責(zé)則更側(cè)重于疾病的醫(yī)療管理，“即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的范圍，主要是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，立足于疾病的診療，以醫(yī)療服務(wù)為中心，擴(kuò)大預(yù)防，以促進(jìn)疾病的防治結(jié)合。”黃欣介紹道。

鏈接

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健全社會(huì)心理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與加強(qiáng)心理服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)中承擔(dān)明確責(zé)任

《試點(diǎn)方案》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提升心理健康服務(wù)能力

◎試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生健康等部門要整合現(xiàn)有資源，支持省、地市、縣三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升心理健康服務(wù)能力。

◎通過(guò)平安醫(yī)院創(chuàng)建、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等，推動(dòng)綜合醫(yī)院普遍開設(shè)精神（心理）科，對(duì)軀體疾病就診患者提供心理健康評(píng)估，為有心理行為問(wèn)題者提供人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。

◎精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開設(shè)心理門診，為患者提供藥物治療和心理治療相結(jié)合的服務(wù)。

◎婦幼保健機(jī)構(gòu)要將心理健康服務(wù)融入孕前檢查、孕產(chǎn)期保健、兒童保健、青春期保健、更年期保健等工作中。

◎鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)中醫(yī)心理等科室，支持中醫(yī)醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)心理健康診療、咨詢和干預(yù)等服務(wù)。

◎基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展抑郁、焦慮等常見(jiàn)精神障礙和心理行為問(wèn)題科普宣傳，對(duì)轄區(qū)居民開展心理健康評(píng)估，推廣老年癡呆適宜防治技術(shù)。

◎鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，拓展精神衛(wèi)生和心理健康服務(wù)的空間和內(nèi)容。

◎鼓勵(lì)醫(yī)療聯(lián)合體通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享，便捷提供預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

◎鼓勵(lì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者隊(duì)伍，充分發(fā)揮其在醫(yī)患溝通、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持等方面優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)中的人文關(guān)懷。

《試點(diǎn)方案》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)展心理健康服務(wù)隊(duì)伍

◎試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生健康部門要引進(jìn)心理學(xué)、社會(huì)工作專業(yè)人才，增加心理健康服務(wù)專業(yè)人員。

◎通過(guò)精神科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等，提升精神科醫(yī)師數(shù)量和服務(wù)水平。

◎綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）要通過(guò)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等形式，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床心理知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)常見(jiàn)心理行為問(wèn)題和精神障礙進(jìn)行識(shí)別和轉(zhuǎn)診。

◎加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師心理健康服務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師常見(jiàn)心理行為問(wèn)題和精神障礙早期識(shí)別能力。

◎精神科醫(yī)師、心理治療師對(duì)心理咨詢師、社會(huì)工作者等給予技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)常見(jiàn)精神障礙和心理行為問(wèn)題進(jìn)行治療和心理干預(yù)等。

此外，公衛(wèi)醫(yī)管處還將開展公共衛(wèi)生醫(yī)療管理領(lǐng)域相關(guān)政策研究，而這也是業(yè)界眾多專家學(xué)者一致呼吁，須重點(diǎn)進(jìn)行關(guān)注和投入研究的方向。

長(zhǎng)久以來(lái)，在我國(guó)傳統(tǒng)公共衛(wèi)生工作機(jī)制下，公共衛(wèi)生醫(yī)療管理在疾病的全流程、全鏈條中，功能、定位一直不清晰。尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療領(lǐng)域中，職能幾何，需要怎樣的政策保障，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制如何設(shè)定，等等。眼下，相關(guān)政策研究已在組織開展進(jìn)行中。

國(guó)家精衛(wèi)體系初步構(gòu)想

在此前采訪中，多位業(yè)內(nèi)人士向記者傳遞，關(guān)于國(guó)家級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)學(xué)中心即將批復(fù)設(shè)立的消息。

“未來(lái)，形成以國(guó)家醫(yī)學(xué)中心為龍頭、省市級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院為骨干、縣級(jí)醫(yī)院為基礎(chǔ)，專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院相互協(xié)同的公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系，是我們?cè)O(shè)計(jì)的一個(gè)框架。”黃欣的一席介紹印證了消息的真實(shí)性。

據(jù)業(yè)內(nèi)知情人士透露，中心計(jì)劃將于2020年正式啟動(dòng)，除國(guó)家精神醫(yī)學(xué)中心外，還將分設(shè)5～6個(gè)區(qū)域精神衛(wèi)生中心。

該專家表示，國(guó)家整體在精神頂層設(shè)計(jì)上是有布局和思路的，但中國(guó)畢竟地域廣闊，區(qū)域發(fā)展不平衡，實(shí)踐效果很難統(tǒng)一。“但總體思路依然是地方支持與參與，畢竟這是一個(gè)和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀態(tài)相關(guān)，和社會(huì)福利有關(guān)的學(xué)科方向。”

此外，中國(guó)科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院院長(zhǎng)陸林也向記者表述了他理想中的精神衛(wèi)生服務(wù)體系。即綜合醫(yī)院中設(shè)有精神心理科，并能與其他科室進(jìn)行聯(lián)絡(luò)會(huì)診，可針對(duì)有焦慮、抑郁，或軀體疾病伴隨抑郁焦慮等問(wèn)題的患者進(jìn)行治療。如果有更嚴(yán)重的精神障礙患者，則上轉(zhuǎn)到精神專科醫(yī)院。

社區(qū)、基層也須配備受過(guò)一定訓(xùn)練、能夠識(shí)別常見(jiàn)精神心理問(wèn)題的醫(yī)生；各三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生則需要有一定的精神衛(wèi)生知識(shí)，可初步幫助解決患者的焦慮、抑郁、失眠等問(wèn)題；專科醫(yī)院主要專注頑固、重癥類精神疾病患者。“此外，收費(fèi)體系也應(yīng)有所區(qū)別，社區(qū)定價(jià)相對(duì)低，專科還是要高。”陸林談道。

同時(shí)，精神醫(yī)學(xué)行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范的制定也已提上日程。據(jù)黃欣透露，公衛(wèi)醫(yī)管處2019年重點(diǎn)工作是組織修訂關(guān)于結(jié)核病和精神疾病的相關(guān)診療規(guī)范，及臨床技術(shù)操作規(guī)范。

“這些規(guī)范不僅能覆蓋急性期，還要適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)展到預(yù)防和疾病的康復(fù)，覆蓋疾病治療的全流程。”

另外，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域方面，目前的醫(yī)療質(zhì)控中心或者是醫(yī)療質(zhì)量控制工作中，精神衛(wèi)生服務(wù)是有缺項(xiàng)的。黃欣表示，精神衛(wèi)生服務(wù)的診療規(guī)范和能力提升，應(yīng)盡快納入到國(guó)家醫(yī)療質(zhì)控體系中來(lái)。

地方試點(diǎn)積極參與

2019年6月14日，全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)名單（圖1），及2019年重點(diǎn)工作任務(wù)通知正式公布。全國(guó)34個(gè)省級(jí)行政區(qū)域共申報(bào)了56個(gè)試點(diǎn)市區(qū)。

各地試點(diǎn)申報(bào)踴躍，文件正式下發(fā)前，雷正龍?jiān)嘎哆^(guò)此次試點(diǎn)城市申報(bào)情況。

“雖然國(guó)家給出指標(biāo)有限，但各地非常踴躍，主動(dòng)要求增加試點(diǎn)。”

“有的地區(qū)像上海、天津，也不分區(qū)試點(diǎn)了，直接在全市區(qū)推廣。”

“再比如山東省，多申報(bào)的試點(diǎn)也不報(bào)請(qǐng)資金了，領(lǐng)導(dǎo)非常重視，要通過(guò)省部共建等方式，今年再增加1000名精神科醫(yī)生。”

目前，一批先行試點(diǎn)已從不同方向著手探索。

比如，在北京，陸林透露，新一輪精神心理醫(yī)療服務(wù)定價(jià)申請(qǐng)已經(jīng)提交。

在天津，天津市衛(wèi)生健康委和醫(yī)保局正在探討，將精神科醫(yī)保資金全部放在精神專科緊密醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，實(shí)現(xiàn)急難險(xiǎn)重在三級(jí)，逐級(jí)下轉(zhuǎn)康復(fù)，從而提升醫(yī)療資源效率，并達(dá)到預(yù)防前移的效果。“目前已經(jīng)寫了幾稿方案，正在推進(jìn)。”天津市安定醫(yī)院院長(zhǎng)李潔表示。

此外，在全國(guó)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)總結(jié)視頻會(huì)議上作為發(fā)言代表、自2015年起就被納入首批全國(guó)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)城市的深圳探索也值得借鑒。

深圳市衛(wèi)生健康委主任羅樂(lè)宣向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹了深圳的“1+N”精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式。

其中“1”是以深圳市康寧醫(yī)院/深圳市精神衛(wèi)生中心為核心，在其心理醫(yī)院、精神病院、精神保健所、精神衛(wèi)生研究所、綜合門診“五位一體”定位基礎(chǔ)上，進(jìn)一步打造國(guó)際醫(yī)療中心、兒少中心、老年中心、成癮中心預(yù)計(jì)臨床醫(yī)學(xué)院。

“N”是指推動(dòng)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院開設(shè)精神/心理科門診及病床，開展常見(jiàn)精神、心理障礙診療工作；促進(jìn)各區(qū)精神衛(wèi)生中心向精神疾病防治結(jié)合服務(wù)轉(zhuǎn)型，開設(shè)精神科或心理門診，鼓勵(lì)有條件的區(qū)級(jí)精衛(wèi)中心設(shè)置床位；扶持民營(yíng)精神專科醫(yī)院發(fā)展，開設(shè)精神科門診及病床，開展診療服務(wù)；促進(jìn)社會(huì)心理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，引進(jìn)心理咨詢師和精神科醫(yī)生，規(guī)范開展心理衛(wèi)生服務(wù)。

圖1 全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)名單

“深圳將通過(guò)整合現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)資源，組建全市精神衛(wèi)生醫(yī)療專科聯(lián)盟，實(shí)施‘1+N’模式，構(gòu)建起以醫(yī)療服務(wù)體系為核心，涵蓋預(yù)防和康復(fù)服務(wù)體系的涵蓋深圳全人口全程的特色服務(wù)模式。”

另外還有一些其他試點(diǎn)城市已在著手人才培訓(xùn)，編寫教材，等等。

此外，由精神醫(yī)學(xué)、臨床與咨詢心理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、社會(huì)工作學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域和社會(huì)組織的49位專家組成的，國(guó)家級(jí)精神衛(wèi)生和社會(huì)心理健康專家委員會(huì)也正式成立，雷正龍表示。未來(lái)，專家委員會(huì)將會(huì)對(duì)試點(diǎn)市區(qū)體系建設(shè)實(shí)行分片包干、定點(diǎn)指導(dǎo)制度。目前，專家委員會(huì)正在探討下一步如何借力推進(jìn)完善相關(guān)工作。

正如業(yè)內(nèi)專家一致指出的，精神心理健康工作，政府、社會(huì)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任邊界在哪，管理制度、準(zhǔn)入制度等，都是空白，包括近期的人才培養(yǎng)，遠(yuǎn)期的院校科系設(shè)置，既要短期內(nèi)滿足剛需，又要滿足長(zhǎng)遠(yuǎn)行業(yè)發(fā)展專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的體系建設(shè)要求等，皆為挑戰(zhàn)。

但前路已經(jīng)清晰，未來(lái)至少三年，不管試點(diǎn)還是非試點(diǎn)市區(qū)，精神健康工作都要重點(diǎn)傾斜。高層重視、系列文件下發(fā)、試點(diǎn)啟動(dòng)，醫(yī)院管理者們確實(shí)需要思考如何把事情積極推進(jìn)了。