艾滋病患者機(jī)會(huì)性感染病原菌監(jiān)測(cè)與分析

馬稚強(qiáng) 馬順高（通訊作者） 桑衛(wèi)洪（大理州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 云南 大理 671000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年5 月—2017年5月期間，我院住院的艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者共50例，男性患者39例，女性患者11例，男女比例為3.5:1。HIV／AIDS病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）修訂的、于1993年1月1日起實(shí)行的HIV／AIDS病人分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確證。分離真菌共25株。標(biāo)本類(lèi)型包括個(gè)血液，腦脊液，骨髓，痰液，尿液，腹水，胸水。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器設(shè)備 Vitek2－Compact細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀，BACT／ALERT3D血培養(yǎng)儀法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)生產(chǎn)，ST-36W洗板機(jī)、reader HT-2酶標(biāo)儀。

1.2.2 主要試劑 細(xì)菌鑒定卡、藥敏卡法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)生產(chǎn)，血平板、巧克力平板為鄭州安圖公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。單純皰疹病毒2型IgG、IgM診斷試劑盒、巨細(xì)胞病毒IgG、IgM診斷試劑盒、弓形蟲(chóng)抗體IgG、IgM診斷試劑盒。

1.2.3 真菌的培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)

1.2.3.1 標(biāo)本采集：按醫(yī)院標(biāo)本采集手冊(cè)要求采集，并于2小時(shí)內(nèi)接種相關(guān)培養(yǎng)基。

1.2.3.2 標(biāo)本的接種：血液和骨髓按無(wú)菌方法采集后分別注入?yún)捬跖囵B(yǎng)中和各抗生素培養(yǎng)瓶各5毫升，置全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板，同時(shí)作細(xì)菌涂片檢查。痰和咽拭子標(biāo)本采用五區(qū)劃線接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板，同時(shí)作細(xì)菌涂片檢查；尿標(biāo)本采用定量接種環(huán)（10ul）分別接種血平板和中國(guó)蘭平板。糞便標(biāo)本采用五區(qū)劃線接種SS平板和中國(guó)蘭平板。腦脊液標(biāo)本分別接種血平板、巧克力平板，同時(shí)作涂片檢查和墨汁負(fù)染色隱球菌檢查。

1.2.3.3 初步鑒定和藥敏試驗(yàn)：按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版[1]的要求進(jìn)行真菌的分離培養(yǎng)和鑒定。嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程操作，真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照CLSIM100-S24的標(biāo)準(zhǔn)[2]判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件。

2.結(jié)果

2.1 致病真菌分布：真菌菌株共25株見(jiàn)表1。

表1 艾滋病患者細(xì)菌分布構(gòu)成比

2.2 真菌的藥敏率

真菌的藥敏結(jié)果，新生隱球菌、白假絲酵母菌對(duì)常用抗真菌藥物敏感率為100%，見(jiàn)表2。

表2 真菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率（%）

2.3 病毒及原蟲(chóng)血清抗體測(cè)定

單純皰疹病毒IgG、巨細(xì)胞病毒IgG及弓形蟲(chóng)IgG陽(yáng)性率分別是40%、100%、20%，均明顯高于同期HIV陰性組；單純皰疹病毒IgM、巨細(xì)胞病毒IgM及弓形蟲(chóng)IgM均為陰性，見(jiàn)表3。

表3 單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒及弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)結(jié)果

3.討論

艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者的真菌感染率高，其中主要病原為新生隱球菌、馬爾尼菲青霉菌、白假絲酵母菌。藥敏顯示新生隱球菌、白假絲酵母菌對(duì)常用抗真菌藥物敏感性為100%，提示可以根據(jù)常規(guī)抗真菌藥物進(jìn)行抗真菌治療。表3顯示，單純皰疹病毒2型、巨細(xì)胞病毒及弓形蟲(chóng)的血清抗體IgM（包括HIV陽(yáng)性組和HIV陰性組）檢測(cè)陽(yáng)性率均為0例，但 HIV陽(yáng)性組單純皰疹病毒2型IgG（P＜0.01）、巨細(xì)胞病毒IgG（P=0.02）、弓形蟲(chóng)IgG（P=0.012）陽(yáng)性率均明顯高于同期HIV陰性組。說(shuō)明AIDS患者繼往感染率明顯高于普通人群。

云南是我國(guó)艾滋病流行最早和疫情最重的地區(qū)，累計(jì)報(bào)告病例數(shù)約占全國(guó)的1/5，在我省艾滋病死亡病例中約1/3患者直接死于深部真菌感染，在艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染中，以深部真菌感染發(fā)生率最高，不同地區(qū)菌譜亦存在差異[3]。艾滋病患者由于處于不同的免疫缺陷，包括黏膜免疫力缺陷、細(xì)胞免疫、體液免疫、補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷等，容易并發(fā)各種病原體（細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)等）感染。且多數(shù)患者在社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過(guò)廣譜抗生素，極少用抗真菌類(lèi)藥物，增加了真菌感染的機(jī)會(huì)。本文中，艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者病原菌分布主要也是以真菌為主。包括：白假絲酵母、新生隱球菌、馬爾尼菲青霉菌等。資料[4]顯示，深部真菌中以白假絲酵母最為常見(jiàn)，而本次主要是以新生隱球菌居多，提示不同區(qū)域由于生長(zhǎng)環(huán)境的不同，存在一定的差異性。

常用的抗真菌藥物有多稀類(lèi)抗真菌藥物：兩性霉素B等；咪唑類(lèi)抗真菌藥：氟胞嘧啶等；三唑類(lèi)抗真菌藥物：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等；棘白菌素類(lèi)抗真菌藥物：卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈等。其耐藥機(jī)制如下：（1）唑類(lèi)耐藥機(jī)制主要是通過(guò)以下三種方式，藥物的靶酶發(fā)生改變；耐藥菌細(xì)胞膜上外排泵基因過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致胞內(nèi)藥物濃度降低[5]；生物被膜的形成[6]。（2）氟胞嘧啶的耐藥機(jī)制主要通過(guò)真菌細(xì)胞的酶系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，轉(zhuǎn)換為氟脲嘧啶，替代尿嘧啶進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸中，阻斷核酸的合成。（3）多稀類(lèi)主要與真菌細(xì)胞壁有關(guān)。在細(xì)胞壁合成的過(guò)程中，聚合體反復(fù)合成、修飾和重排，真菌細(xì)胞壁要經(jīng)歷頻繁的改變。真菌細(xì)胞壁在受到藥物的刺激后會(huì)發(fā)生適應(yīng)性的改變而產(chǎn)生耐藥[7]。（4）棘白菌素類(lèi)主要通過(guò)抑制真菌細(xì)胞壁的1.3-β-D葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的完整性，從而打破細(xì)胞滲透壓的平衡使真菌細(xì)胞溶解死亡。而在本文中，幾種常用的抗真菌藥物的藥敏試驗(yàn)均為敏感率100%，提示艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者可以進(jìn)行常規(guī)抗真菌藥物治療。