根本原因分析法在眼科病人跌倒管理中的應用

李貢輝，周瑩瑩，張楚華

跌倒是指突發、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1-2]。世界衛生組織報告顯示：全球每年約有64.6萬人死于跌倒，其中65歲以上成年人因跌倒遭受死亡的人數最多[3]。避免病人跌倒不良事件的發生是我國衛生健康委員會等級醫院評審的要求之一。眼科病人因視力下降以及自理能力、語言表達、平衡等功能減退，更易發生跌倒。加強眼科病人護理安全管理，分析眼科跌倒發生的根本原因和對策，探討預防跌倒發生的可行措施，對降低眼科病人跌倒發生率有重要意義。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一種回溯性地科學分析醫療不良事件因果風險因素的過程，其通過找出根本原因，提出有效策略，以減少未來發生類似不良事件的可能性[4]。本研究以我院2012年—2017年非懲罰性自愿上報護理部的13例發生跌倒事件的病人作為研究對象，以跌倒管理作為質量控制項進行研究，旨在通過采用RCA找出近端原因和根本原因，探討并制定減少跌倒發生的有效措施，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院眼科中心2012年7月—2017年12月非懲罰性自愿上報系統上報的發生跌倒的13例眼科病人為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 成立RCA跌倒管理小組

由護理部主任擔任小組組長，病區總護士長擔任副組長，各科室護士長和骨干護士組成組員，并另外選取1名護士作為協調員，負責協調工作、安排會務以及會議記錄等。小組成員共12人。

1.2.2 剖析近端原因

1.2.2.1 回顧實際資料

13例跌倒病人及跌倒事件具體資料詳見表1～表3。病人跌倒傷害等級按美國護理質量指標國家數據庫(national database of nursing quality indicators，NDNQI)的標準定義[5]。無傷害：沒有傷害；1級傷害：不需要或只需要稍給治療與觀察的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷及不需外科縫合的皮膚小裂傷；2級傷害：需要采用縫合、外固定等醫療措施的傷害程度，如關節扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等；3級傷害：需要醫療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或軀體狀態改變等；死亡：病人因跌倒發生的持續性損傷而最終致死。分析跌倒病人及跌倒事件具體資料后發現：跌倒主要發生在60歲以上的老年人中，其主要原因可能是隨著年齡增加，老年人生理機能衰退、平衡失調、步法紊亂，加之其對醫院病區、診室等陌生環境及設施不熟悉以及眼科病人常存在用紗布遮蓋或包扎術眼的情況，使病人不習慣突然改變的視物方式而增加跌倒發生率。13例病人中，在衛生間跌倒病人例數最多，其原因可能是衛生間地面有積水，濕滑，且未安裝扶手裝置，防滑設施不完善，存在安全隱患。

表1 病人性別、年齡分布 (n=13)

項目例數性別 男3 女10年齡 ≤50歲2 51～60歲2 61～70歲4 71～80歲2 >80歲3

表2 不同年度病人跌倒地點分布 (n=13) 例

表3 不同年齡病人跌倒傷害等級分布(n=13) 例

時間例數1級傷害2級傷害3級傷害2012年21012013年32102014年00002015年22002016年32102017年3210合計 13 931

1.2.2.2 文獻檢索

通過中國知網、萬方數據庫、維普、SinoMed數據庫檢索，主題詞為“跌倒”“眼科”“護理管理”“根本原因分析法”等的文獻，獲得近5年相關文獻86篇。采用頭腦風暴法及魚骨圖QC工具，將檢索獲得結果與回顧實際資料結果相結合，尋找病人跌倒的近端原因，從環境設施、管理、病人及家屬、護理人員4方面進行總結，見圖1。

圖1 病人跌倒近端原因魚骨圖

1.2.3 確定根本原因

剖析出近端原因后，小組成員進行論證，通過回答原因是否存在、糾正或清除，跌倒事件是否還會發生，分析各原因之間的聯系，得出根本原因。①環境設施方面：病區走廊、衛生間地面濕滑，有積水；過道、衛生間缺少扶手等保護設施；臺階處缺少安全警示。②管理方面：未合理配置護理人力，尤其是門診高峰期和夜班人力資源不足；對全院各部門的培訓力度不夠且形式單一，未制訂監督懲罰制度。③病人及家屬方面：部分病人及家屬高估自己的能力，對跌倒不良事件的安全意識不足。④護理人員方面：低年資護士缺乏責任心和主動巡視意識；入院跌倒風險評估不到位，流于形式；對健康宣教知識掌握不扎實。

1.2.4 設計和執行整改方案

1.2.4.1 設計

以RCA小組中的病區護士長為主導，逐科組織召開本科室全體護士會議，運用“五問法”討論分析每例病人跌倒的根本原因，制訂整改方案。13例病人跌倒根本原因分布詳見表4。病人發生跌倒的根本原因中“護理人員”和“環境設施”因素分別居于第1位和第2位。具體來看，跌倒事件發生根本原因中最主要的為設備存在缺陷，總務科對公共設施、保潔人員的監督管理不到位，病人視力存在高危因素，病人及家屬高估自己的能力，家屬重視度不夠，護士風險評估和健康宣教不到位，缺乏預見性護理能力等。

表4 病人跌倒原因分布 例次

1.2.4.2 執行

①環境設施方面：檢查室申請安裝排氣扇，保證空氣流通，避免地面積水；衛生間安裝顏色鮮明的安全扶手，提示病人便后借力站起；檢查室的病人座椅換為靠背椅，避免病人久站；走廊、樓梯、臺階處張貼安全警示標識，減少病人在易跌倒路段的跌倒危險。②管理方面：合理安排人力資源，醫生分批檢查病人，將有手術或門診工作的醫生主管的病人安排在第1批或第2批檢查，緩解檢查室擁擠現象，門診高峰期安排行政人員至門診進行安全巡查；科主任組織醫生、護士開會學習，分析病人跌倒原因、存在問題，并提出、落實安全改進措施。③病人及家屬方面：眼科低視力病人及雙眼矯正視力<0.1、半年內視力突然下降、視野嚴重缺損、復視、使用散瞳藥物病人視力較差[1]，加之對醫院和病區新環境不熟悉，比一般病人更易發生跌倒，故將其列為跌倒高危人群；對自護能力盲目自信、個性要強或不愿麻煩家屬，依從性較差的眼科病人，責任護士也應將其列為跌倒高危人群。護士應對高危病人及其家屬進行反復安全宣教，并將其列入重點交班對象，以最大限度防止病人發生跌倒。④護理人員方面：提高護士責任心，擴大高危人群基數，加強護士對高危人群的關注度；門診護士長每周檢查候診室椅子質量，有問題的立刻報修；門診護士長在病人就診高峰期(09:00～11:30)對候診病人進行巡查，對有高危動作的病人及患兒進行告誡及制止；夜間護士加強巡視；加強病人評估，在存在跌倒、墜床風險的病人床頭懸掛警示標志，對年老或麻醉未醒病人使用床檔保護；做好病人飲食宣教，如責任護士應告知病人早餐在07:30前食用完畢，避免檢查過程中因發生低血糖而跌倒；做好病人如廁安全教育，告知腿腳不靈活或無力的病人使用坐廁。⑤RCA小組方面：每月對全院病人用的桌、椅、板凳及各診區公共設施(如呼叫器、床剎、衛生間扶手、防滑墊、照明設備等)的安全性能，走廊、樓梯、臺階處的安全警示標識，全院工作人員對跌倒防范和緊急處理流程的掌握度等進行抽查，將抽查結果列入綜合檢查項目，與績效考核掛鉤，建立獎懲制度。

2 討論

眼科疾病可引起視力下降、視野缺損、暗視野下降。眼科疾病病人常因不能及時做出準確的動作而跌倒。研究表明：無論是視敏度降低還是立體影像知覺退化，都會使人跌倒風險增加6倍[6]。彭翔等[7-9]研究顯示：現在眼科病人跌倒已經成為醫院經常發生的安全事件。在眼科門診護理中加強安全管理力度，并采取有效措施解決安全管理中的問題，有利于確保眼科門診護理質量[9]。RCA作為一種不良事件的原因分析過程，憑借科學、嚴謹的優勢，已被應用于國內外手術室、藥物治療差錯、心理、急診、教學以及護理領域的各個學科中[10-23]。本研究將我院2012年—2017年非懲罰性自愿上報護理部的13例發生跌倒事件的病人作為研究對象，將跌倒管理作為質量控制項進行研究，結果顯示：眼科病人跌倒原因來自環境設施、管理、病人及家屬、護理人員4方面。

利用RCA系統、全面地找出跌倒事件的根本原因，體現了精細化管理理念中“細”的思想。精細化管理是一種理念和技術，是遵循事物發展運動的規律，以最經濟、最優化的手段和方法去達到最理性的結果，實現對事物運行過程的把握。其核心思想是精、準、嚴、細[24]。其中“細”指操作細化、管理細化、執行細化。傳統跌倒不良事件管理通常是從護士、病人及其家屬角度入手分析，考慮問題較片面，而RCA分析的重點在于改善跌倒系統的整個過程，其通過深度剖析人、物、管理、環境等方面明顯的和潛在的因素以及各因素之間的聯系，得出一套較為嚴格、規范的跌倒防范流程，體現了精細化管理的“細”。①細分目標：本研究的干預目標細分到各病區、門診診室、走廊、樓梯臺階等地點，有利于杜絕跌倒事件發生。②細分人群：研究總結出跌倒高危人群，有利于護士鎖定重點評估、觀察對象。③細分職能和崗位：全院多部門如醫生、護士、設備科、總務科、后勤部門各司其職、多管齊下，可以提高跌倒預防效果。④細分具體工作：醫生分批檢查門診病人、護士長彈性排班、設備科及時發現安全隱患、后勤人員注意保持地面干燥等，有利于為預防跌倒創造良好環境。⑤細分管理制度：通過責任護士自查、護士長核查、RCA小組成員不定期抽查等多方監督和反饋，有利于確保管理措施落到實處。

綜上所述，RCA可有效識別、分析跌倒事件發生的所有可能及潛在可能，具備臨床可操作性和實用性；其分析內容的系統性、全面性體現了精細管理理念中“細”的原則；魚骨圖、頭腦風暴法、五問法輔助得出應對策略，可以有效減少眼科跌倒不良事件發生。但由于干預時間較短，對比無法完全反映干預措施的有效性，故干預效果有待進一步探究。