1例82歲肝移植病人的集束化護理

劉秀連，王 苑，韓桂杰

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種病因不明的，以匯管區呈碎屑樣壞死(界面性肝炎)、高免疫球蛋白血癥、多種自身抗體陽性為特征的慢性肝臟炎癥性病變[1]。肝移植是目前治療終末期自身免疫性肝病(end-stage autoimmune liver disease,ESALD)最有效的手段[2]，且積極、有效的肝移植圍術期護理是肝移植手術管理重要組成部分，對保障病人醫療質量和安全，降低手術并發癥發生率具有重要意義[3-6]。集束化護理(bundles of care)是由美國醫療改進研究所(The Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出的，用以幫助醫務人員為病人提供盡可能優化的醫療護理服務的護理干預措施集合[7]，其安全性較高，臨床應用效果較好，在國外應用廣泛[8]。2018年我院收治1例82歲自身免疫性肝病病人，考慮到病人高齡、體弱、基礎疾病多、術前存在感染等特點，護理人員為其制定了個性化集束化護理計劃，現報道如下。

1 病例介紹

病人，女，82歲，入院前1月余無明顯誘因出現面部及雙下肢水腫，腹圍增大，全身皮膚、鞏膜黃染，小便發黃，在外院予以保肝治療無效，癥狀逐漸加重，出現腹脹、食欲缺乏、厭油，確診為“自身免疫性肝硬化”，癥狀逐漸加重，并開始出現幻視、囈語、嗜睡等精神癥狀。

入院當日即在全身麻醉下行同種異體改良背馱式肝移植術。術中出血600 mL，輸注懸浮紅細胞4 U，血漿800 mL。供肝熱缺血時間3 min，冷保存時間8 h，術中無肝期55 min。病人冠心病30年，術前營養狀況差，活動耐力差。病人術前存在肺部感染，術后24 h胸片顯示：雙側滲出改變，右側為著，Ⅲ°痰液黏稠度，病人咳痰費力。病人術后肝功能恢復良好，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)、間接膽紅素(IBiL)數值變化見圖1、圖2。針對病人特點制定精準的集束化護理措施，術后36 d順利出院，出院時病人生活可自理，未因高齡手術降低生活質量。

圖1 術后轉氨酶變化情況

圖2 術后膽紅素變化情況

2 護理

2.1 呼吸系統管理

肺部感染是肝移植術后最常見并發癥，圍術期對病人肺部進行預防性保護，可有效降低肺部并發癥發生率，尤其是降低肺部感染、肺不張等并發癥發生率[9]。

2.1.1 健康宣教

病人入院時已存在肺部感染，故入院后借助視頻對病人及家屬進行健康宣教，以加強病人和家屬對肺部感染危害的認識，幫助其了解肺部管理方法，提高病人呼吸系統治療、護理依從性。

2.1.2 有效咳嗽

告知病人有效咳嗽、咳痰有利于減少肺部感染發生風險，借助視頻指導病人正確咳嗽、咳痰。具體方法：病人用鼻深吸氣至最大肺活量；屏住呼吸3～5 s；家屬幫助病人雙手置于腹部傷口位置，以降低腹部壓力增加所致疼痛感，同時病人用力經口咳嗽。

2.1.3 肺部評估

病人術后5 d由監護室轉回普通病房時，胸片顯示：雙下肺炎癥、雙側胸腔積液。責任護士肺部聽診結果顯示：雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音。肉眼觀察發現：病人痰液色黃、黏稠。故給予霧化吸入、化痰藥物靜脈輸注。

2.1.4 叩背排痰

霧化吸入完畢，給予病人叩背排痰儀叩背，每日2次，每次10 min。拍背排痰儀是根據物理定向叩擊原理設計，可提供兩種力：一種是垂直于身體表面的垂直力，對支氣管黏膜表面的黏液代謝物具有松弛作用；另一種是平行于身體表面的水平力，可幫助支氣管內液化的黏液按照選擇的方向排出體外[10]。兩力合用，對排除和移動肺內支氣管等小氣道分泌物和代謝物有明顯作用。

2.1.5 呼吸訓練

病人術后插管時間較長，容易發生肺不張。而呼吸訓練器是用于呼吸肌鍛煉的新型理療輔助用具，有利于改善病人肺通氣，防止肺萎縮，改善淺呼吸引起的通氣方式，促進肺膨脹，增加肺容量[11]。呼吸訓練器具體使用方法:病人正常深呼吸后,緊緊含住呼吸訓練器吸氣，用力把球吸起，小球達指定高度后，保持一定時間；取下吸氣嘴，縮唇將氣體徐徐吹出；再次含住呼吸訓練器，進行第2次訓練。呼吸訓練3次為1組，每日上午和下午各1組。呼吸訓練器訓練要求：呼吸訓練第1天～第5天時，要求病人將訓練器第1個球吸至訓練器高度的1/2，時間保持2 s或3 s，反復3次為1組，每組3 min；呼吸訓練第6天～第12天時，要求病人逐漸將訓練器第1個球吸至訓練器高度的2/3～3/4，時間保持5 s，反復3次為1組，每組5 min；呼吸訓練第13天～第18天時，要求病人逐漸將訓練器第1個球吸至訓練器高度的2/3～3/4，時間保持5 s，反復3次為1組，每組8 min。

2.1.6 氧療

病人轉入普通病房后，給予經鼻高流量加溫加濕吸氧，2 d后改為鼻導管吸氧。經鼻高流量鼻導管濕化氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)不僅可以有效減少生理無效腔，產生較低水平的氣道正壓，促進肺泡開放；還可以改善上呼吸道黏膜清除功能，為病人提供恒定氧濃度，減少上呼吸道內呼出的二氧化碳，從而降低呼吸做功[12]。

由于病人存在低蛋白血癥，全身水腫明顯，故給予經鼻高流量濕化氧療期間，于病人鼻小柱、人中、耳郭后、顴骨等部位加用安普貼，以避免壓瘡發生。病人床旁常備簡易呼吸器，以避免供氧設備工作異常，病人發生呼吸困難。

2.1.7 藥物治療

病人術后雙肺滲出改變，雙側胸腔積液；痰培養顯示黏質沙雷菌(++)、鮑曼不動桿菌(+)，故給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。病人高齡、體弱，咳痰無力，且痰液黏稠，故給予鹽酸氨溴索注射液300 mg每日1次靜脈輸注，3 d改為90 mg，每日1次靜脈輸注；吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL(0.3 g)+0.9%氯化鈉注射液3 mL，每日2次，霧化吸入。2 d后病人咳痰費力明顯好轉，肺部感染改善，痰培養結果轉陰。

高齡病人主要器官生理功能降低，藥物在體內代謝減慢，藥物清除率下降，容易引起蓄積中毒；同時，老年人機體藥物敏感性增加，適應能力和藥物耐受性下降，服用常用劑量藥物就會產生不良反應。因此，應特別加強其用藥后觀察[13]。

2.2 疼痛管理

疼痛一方面會增加病人機體耗氧量與心臟負荷，導致病人胃腸功能減弱，進一步加重病人機體損傷；另一方面也會導致病人睡眠質量降低，焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒增加，影響病人術后康復和生活質量[14]。故應在術前做好疼痛相關知識宣教，術后使用疼痛評估尺(包括數字分級評分法和面部表情評分法)評估病人疼痛程度，并適度給予病人止疼藥物及護理。如12 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈輸注，將病人疼痛評分控制在3分以內，以避免病人因疼痛不敢咳嗽、不想下床；協助病人采取半臥位，以利于腹部肌肉放松，減輕傷口張力，緩解病人傷口疼痛癥狀；每天為病人播放其喜歡的歌曲，轉移病人注意力。

2.3 活動

2.3.1 床上活動

術后實施有效的踝泵運動護理干預對預防病人下肢深靜脈血栓有良好作用[15]。病人入院時深靜脈血栓危險因素評估量表(Autar)評分為17分(低風險≤10分，中風險11～14分，高風險≥15分)，故在床頭懸掛預防血栓標識，并于病人臥床休息時，鼓勵其做踝泵運動。具體方法：下肢伸展，腿部放松，足尖朝頭部勾起，保持10 s；足尖緩緩下壓至最大限度，保持10 s；放松；以踝部為中心，足部做360°環繞。踝泵運動每日最少做3次，情況允許時適當增加。由于術后長時間臥床導致下肢血運較慢，術中局部組織損傷引起血管壁損傷，促使凝血因子釋放，血液呈高凝狀態，故需12 h給予病人那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射1次以預防術后血栓形成。

2.3.2 下床運動

①病人入院時，日常生活活動能力(ADL)評分為30分(<20分為生活完全需要依賴，20～40分為生活需要很大幫助，40～60分為生活需要幫助，>60分為生活基本自理)，表明其生活需要很大幫助，故需在病人下床運動過程中合理制訂每日活動量計劃，如在病人返回普通病房后第1天下床活動時，由護士、家屬協助病人在床邊站立5 min，在椅子上坐10 min，第2日由護士、家屬協助病人上下午各繞床活動1周，循序漸進，直至病人可自行活動，病人出院時可自行行走。活動過程中，應注意病人面色、呼吸頻率等變化，合理評估其活動耐力。②病人雙側股骨頭壞死，跌倒/墜床危險因素評估表評分結果為16分(0～9分表示低度危險性；10～20分表示中度危險性；21～33分表示高度危險性；年齡≥80歲納入高危人群)，故需做好防護措施，避免跌倒、墜床等不良事件發生。③病人入院時意識清楚，非計劃拔管危險因素評估表評分為4分(高風險≥6分；低風險<6分)，需向病人及家屬告知各種引流管的重要性及脫管后果；在病人床頭掛“小心管路”標識，給予適當提醒；用別針固定引流袋，防止牽拉脫出，用皮膚縫線固定引流管，并將3M彈力膠帶剪成E字形，貼于皮膚上二次固定引流管，注意引流管位置低于引流口。

2.4 營養支持

病人入院時營養風險篩查評分(NRS-2002)為5分(評分≥3分表明病人有營養不良或有營養風險)，說明病人術前存在營養不良，術后應給予充足的營養支持以促進病人恢復。術后10 d，同時給予病人腸內和腸外營養，并根據病人生化檢查結果給予人血白蛋白靜脈輸注；病人經口進食從流質飲食，如水和米湯等開始，1 d后無胃腸道反應改為半流食，同時給予安素(腸內營養粉劑)口服，每日4次，每次6勺(55.8 g)，加入200 mL溫水中與餐同食，兩餐間加食蒸軟的水果，保證病人營養充分、均衡；避免攝入增加免疫力的食物；病人術后20 d可進食低脂飲食。

2.5 消毒隔離

嚴格執行消毒隔離制度，有效預防感染。保潔人員每日用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭病房；每日更換病房隔離衣；嚴格執行探視制度，減少探視人員，每次探視只允許2名家屬進入病房，且每名家屬均需佩戴口罩；病房內、外準備免洗手消毒液，進出病房人員均需洗手，預防交叉感染。

3 小結

高齡病人器官逐漸老化、生理功能減退、營養狀況低下、常合并其他疾病，其手術風險較大，并發癥較多，且器官移植后，病人應用免疫抑制劑、糖皮質激素容易造成術后感染風險增加，鑒于此，我院醫護人員對82歲肝移植病人實施集束化護理，使病人術后并發癥得到有效預防，康復速度得以加快，生活質量得以改善。