足踝部GustilloⅢC型損傷保肢手術的療效觀察

唐天貴 唐鳳瓊 李能文 王海波

摘要：目的 探討足踝部GustilloⅢC型損傷保肢手術臨床療效。方法 收集2017年3月至2018年12月我科4例足踝部毀損傷，均急診予以清創，骨折及關節復位固定，肌腱神經血管修復（血管移植），VSD負壓引流，反取皮植皮，旋髂淺動脈皮瓣移植。這4例患者本次傷后均經歷2-3次保足手術。 結果 4例均獲得隨訪，出院后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，骨折愈合，內固定已取出，踝關節未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活動良好，術后外觀滿意，保足成功。術后采用Marryland足部評分系統評價術后功能恢復情況：優3例，良1例。結論 足踝部GustilloⅢC型損傷選擇個性化保足手術治療，效果目前滿意，能保存患者肢體功能，比截肢更讓患者滿意。

關鍵詞：足踝部GustilloⅢC型損傷；骨折關節固定 ；血管吻合；vsd引流；皮瓣修復；保肢手術

【中圖分類號】816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-070-02

足踝部GustilloⅢC型損傷，給患者及醫護人員嚴重挑戰，都面聯兩難抉擇，對患者本人來說如果保肢需要付出高額醫療費用及治療過程，截肢的話對于生活在農村勞動人民無法接受，雖然目前有假肢，但無法替代原足，達不到患者的要求[1]。由于本院收治這4例患者都是經過外院要求截肢，患者強烈要求保肢而來我院。這就使得對足踝部GustilloⅢC型損傷保肢手術治療成為臨床醫師努力的方向。筆者對自2017—03—2018—12診治的4例足踝部GustilloⅢC型損傷經過個性化保足手術治療，療效滿意。

1數據與方法

1.1 一般資料 本組4例，全部男性，年齡18-62歲，平均45歲，致傷原因：其中汽車輪胎碾壓全足皮膚脫套1例，足踝部全足皮膚脫套傷。摩托車車禍傷踝部毀損傷2例，踝關節開放性脫位，骨折，皮膚撕脫缺損，脛前后動脈損傷。塌方壓砸足部毀損傷1例，跖趾骨骨折、跖附關節脫位，Lisfranc關節損傷，跖趾關節損傷，中前足背皮膚缺損。術前行足踝部正斜位DR拍片及CT平掃+三維重建檢查。詳細了解骨折移位元，脫位情況，判斷是否存在踝關節及Lisfranc關節損傷。

1.2 手術方法 4例患者均急診手術，采用椎管內麻醉或全身麻醉，取仰臥位，使用下肢氣壓止血帶。全足脫套皮膚傷：徹底清創，由于脫套皮膚攜帶前足中末節趾趾骨，清創時予以將前足趾骨部分剔除，保留至近節趾骨基底，將脫套皮膚予以修薄成全厚皮片回植于足背及足底，用VSD負壓引流10天后，見部分植皮壞死，再次清創取髂腹部皮片植皮。足踝部毀損傷：清創，踝關節中立位3.0mm克氏針貫穿固定，內外踝骨折1.5mm克氏針或3.5mm全螺紋松質骨螺釘內固定，關節囊韌帶修復，脛前脛后動脈吻合，脛前后動脈損傷嚴重的予以取小隱靜脈移植橋接，創面予以VSD負壓引流10天后，創面肉芽生長良好的再次手術取皮植皮，踝部創面基底肌腱、神經、骨質外露的予以游離旋髂淺動脈皮瓣移植修復。中前足部毀損傷：清創，跖骨骨折克氏針貫穿內固定并支撐，Lisfranc關節用2.7mm松質骨螺釘固定，恢復足內側柱，第4-5跖跗關節及韌帶損傷用1.5mm克氏針斜行貫穿固定，恢復足的中外側柱，修復腓骨長短肌腱及脛骨前后肌腱，修復足底動脈，神經。VSD負壓引流10天后再次清創及VSD引流一周，待創面環境穩定，予以取闊筋膜移植趾伸肌腱，予以取對側旋髂淺動脈游離皮瓣移植修復足背創面。術后均予以臥床，三抗治療（抗凝、抗痙攣、抗炎），高壓氧，早期康復干預治療。

2結果

4例足踝部毀損（GustilloⅢC型）保肢手術獲得成功，出院后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪。

骨折愈合，內固定已取出，踝關節未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活動良好，術后外觀滿意，保足成功。術后采用Marryland足部評分系統[2]評價術后功能恢復情況：優3例，良1例。

2討論

足踝部毀損（GustilloⅢC型）涉及足踝部的皮膚剝脫及脫套、軟組織缺損、主干動脈損傷、骨折及脫位、骨質缺損、神經肌腱嚴重挫傷等情況保肢手治療相當困難[3]。本組足踝部嚴重損傷涉及上述所有損傷部分。

足踝部毀損（GustilloⅢC型）骨折及關節脫位復位重建要點：① 內外踝骨折及踝關節脫位影響踝關節的穩定性；跖骨骨折及跖跗關節脫位影響足部縱橫弓穩定性，趾骨骨折及跖趾關節脫位，均急診予以重建固定骨折及恢復踝關節、跖跗關節、跖趾關節的穩定，維持足踝部負重及行走功能。伴有骨質缺損的臨時用克氏針予以支撐固定，二期植骨，或者骨瓣修復，吳水培等[4]采用腓骨小頭復合瓣重建第1跖骨恢復橫弓結構和前足負重點，進而恢復足的負重功能，取得滿意效果。②足踝部肌腱神經損傷重建要點：修復腓骨長短肌腱及脛前后肌腱，維持足部的內外翻平衡及踝關節的穩定；修復趾伸肌腱及趾屈肌腱恢復足的跖屈及背伸功能，筆者針對這些肌腱斷裂的急診予以修復重建，損傷嚴重伴有缺損待急診1期清創，曠置后待創面環境穩定后予以取其他部位肌腱移植重建。神經損傷的急診予以吻合以恢復足部感覺，避免足部內側肌萎縮，主干損傷嚴重的伴有缺損的，急診曠置，待創面環境穩定后予以神經移植。③足部Lisfranc關節損傷修復重建要點：Lisfranc關節由4個跗骨（3個楔骨、1個骰骨）和跖骨基底部組成，骨骼結構的完整和韌帶、肌腱附著維持其關節的穩定。因其是足弓的重要組成部分，又是聯系中前足堅強的紐帶并將后足的應力向前傳遞的重要結構，如處理不當會造成足弓的塌陷，前足僵硬，跖跗關節退行性疼痛等后遺癥[5]。李兵等[6] 認為Lisfranc關節損傷常需要手術治療，對第1-3跖跗關節脫位用螺釘固定，第4-5跖跗關節脫位用克氏針固定，對于此類損傷，筆者重建內側縱弓以此類為標準予以固定。④足踝部主干血管損傷重建要點：脛前、后動脈斷裂在顯微鏡下直接吻合重建足部的血循環，針對嚴重的主干動脈損傷伴有缺損的，筆者采用取對側小隱靜脈移植重建血循環，只要存在主干血管床周圍淤血的術中都要仔細探查，明辨損傷程度，損傷嚴重的要及時取健康血管移植，不可強行高張力下直接吻合，否則容易產生血栓，增加患者多次手術探查的風險，及可能保足失敗可能。術后嚴格臥床，保暖，三抗（抗凝、抗痙攣、抗炎）治療。⑤足踝部皮膚組織缺損重建要點：足背、足底及踝部皮膚缺損的治療選擇有小腿帶蒂倒轉皮瓣，游離股前外側皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣、腹壁上下動脈皮瓣、肩甲皮瓣、背闊肌皮瓣移植等[7-8 ]。本組有2例患者踝部、足背皮膚缺損筆者采用旋髂淺動脈穿支游離皮瓣修復，因為踝部的特殊解剖關系，皮膚菲薄，無肌肉覆蓋，缺損后肌腱、神經、血管、骨質容易外露，且植皮不易成活，即使成活會形成堅硬疤痕組織，造成肌腱神經血管粘連，不宜滑動，踝關節捆綁狀，活動及外觀都造成影響，本組這例踝部大面積皮膚缺損采用旋髂淺動脈皮瓣移植修復，雖然皮瓣早期臃腫，半年后經過皮瓣矯形，外觀滿意，踝關節活動無影響。1例足背及足底脫套皮膚予以修薄反取皮植皮，VSD負壓引流，殘留創面予以再次取皮植皮，俞光榮等[9 ]認為軟組織條件差或有感染跡象明顯者，要求待創面具備一定條件后再行二期修復和重建。筆者認為特別是足底皮膚缺損，植皮術優于皮瓣，因足底植皮后皮膚穩定不滑動，疤痕組織代替足底骨皮韌帶，摩擦性好易于行走。足背有肌腱神經血管走形，皮膚缺損后如果植皮亦造成背側走行的組織粘連，不易滑動，且穿鞋后無緩沖，容易摩擦起水泡；所以足背及手背皮膚缺損后采用皮瓣修復優于植皮。筆者通過對這4例患者的保足手術過程觀察到須針對患處不同部位的功能采用個體化治療方式才能取得滿意效果。

參考文獻

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