產后急性子宮內翻伴產后出血1例診治體會

張洪

摘要：子宮內翻是指子宮內膜面向外翻出，產后急性子宮內翻是一種罕見而嚴重的產科并發癥，此病癥極易引發休克、感染等嚴重問題，而對于該病癥的治療具有重要意義。基于此，筆者對本院1例產后急性子宮內翻患者護理體會進行探討。

關鍵詞：子宮內翻；產后出血；病因及防治

【中圖分類號】828.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-092-02

子宮內翻是指子宮底陷入宮腔致使子宮內膜面經宮頸口向陰道翻出的病癥。近代隨著圍生期保健三級管理工作的深入，接生技術的不斷改進發展，孕產婦住院分娩率提高，此病更是極為罕見。年輕醫師可能從未遇見，由于子宮內翻是產科極其罕見（發生率國外報道為0.23‰，國內為0.15‰【1】）及危重并發癥（病死率高、預后差【2】），及時的明確診斷并給予正確的救治處理對預后起著至關重要的作用。

1 臨床資料

患者28歲，因“孕1產0孕40周，陰道流水1天”入院，入院查體：體溫36℃，脈搏：84次/分，血壓：120/70mmHg，呼吸：18次/分，全身查體未及明顯異常，產科情況：宮高：36cm，腹圍：112cm，胎位LOA，先露：頭，銜接：浮，胎心：140次/分，宮縮不規律，胎膜：破，估計胎兒大小：3200g，骨盆外測量及內診無明顯異常。入院查血尿常規、凝血、生化分析均無明顯異常。給予靜脈縮宮素5‰濃度催引產，于入院次日16時臨產，臨產后于宮口開大2cm給予硬膜外麻醉分娩鎮痛治療，同時給予胎心監護及生命體征監護，于破水>6小時后給予口服頭孢克洛0.25g tid預防感染，各項生命體征均正常，夜間間斷入睡，睡眠欠佳，于入院第二日13時宮頸口開全，先露頭，取左枕前位，達坐骨棘下2cm，產婦疲勞，屏氣用力，心率達160次/分，向患者及家屬交代病情，有心衰風險，故擬行會陰側切胎頭吸引術協助分娩，胎兒娩出過程順利，體重3500g，apgar評分10分，胎盤自行娩出過程中，宮底伴隨胎盤完全翻出于宮頸口外，呈深紫色，胎盤胎膜自然完整剝離后大量出血，瞬時出血達1000ml，血壓迅速下降達60/30mmHg，心率140次/分，患者呈休克面容，子宮體還納于陰道內，即刻聯系麻醉科給予硬膜外麻醉，快速靜脈輸血、補液穩定血壓，在超聲引導下，術者右手四指伸直并攏置于粘膜面完全翻出之宮底處，沿骨盆軸方向上推，因麻醉滿意，宮頸口較松弛，感覺宮底越過宮頸口后繼續上推，有回彈感，超聲見宮體位置正常，即刻給予靜脈足量縮宮素，并于宮腔內填塞大紗條一根，防止子宮再次內翻，患者血壓心率恢復正常，出血共計3000ml，輸懸浮紅細胞8U，血漿800ml，術后給予靜脈抗炎促宮縮治療，術后24小時超聲下取宮腔紗條，超聲所見無異常，繼續給予抗炎促宮縮治療，產婦于產后6天院。

2 討論

按子宮內翻程度可分為：①不完全子宮內翻：子宮底向下內陷，可接近宮頸口或越過但還存在部分子宮腔；②完全子宮內翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內；③子宮內翻脫垂：整個內翻子宮暴露于陰道口外。本病例屬于完全子宮內翻。

2.1 病因

（1）50%以上的病例與第三產程處理不當有關[3]。胎盤尚未剝離時，不適當地用力按壓子宮底部并牽拉臍帶而造成內翻。（2）先天性子宮發育不良、多胎、羊水過多、巨大兒等，由于子宮壁薄弱，腹壓突然增高時迫使子宮內翻。（3）臍帶過短或纏繞（4）急產、站立分娩、黏膜下巨大肌瘤。（5）胎盤植入、粘連。（6）產婦過度疲勞，宮體松弛。綜合以上因素，考慮本例為初產婦，破水時間較長，產婦過度疲勞，不能自行屏氣用力在抬頭吸引及推壓宮底下分娩，加之椎管內麻醉時間較長，產后子宮壁松弛，宮頸擴張，多種高危因素導致子宮內翻。

2.2 診斷

（1）病史：在第三產程牽拉臍帶或用手在腹部推壓宮底。（2）臨床表現：產婦在第三產程或產后有不明原因的休克（血壓下降為主要表現），或陰道流血伴下腹劇痛，在分娩鎮痛下，出血量與休克指數不成正相關，應考慮到子宮內翻的可能。（3）查體：根據內翻程度不同，體征不同，不全內翻：在下腹部捫不到子宮，或在恥骨后可觸及一漏斗型凹陷，雙合診在陰道內可觸到一球形包塊。完全內翻：在下腹部捫不到子宮，可見子宮內膜面外翻于陰道外，深紫色，因罕見可與巨大粘膜下肌瘤脫出混淆。（4）輔助檢查：床旁超聲可快速明確診斷。完全內翻：盆腔內宮體弧線影像消失或不全，弧線光滑面在內粗糙面在外。不全內翻：超聲顯示子宮底正常弧線消失，宮底凹陷，宮腔線消失，宮腔內有嵌入的子宮回聲，部分病例聲像圖顯示宮頸擴張，子宮底回聲從宮頸口進入陰道內[4]。

2.3 治療

子宮內翻一旦發生，應及時診斷和治療，在抗休克、抗感染的同時進行復位，復位前給予鎮痛、導尿，翻出組織徹底消毒，復位包括保留子宮（經陰道徒手復位、經腹或經陰道手術復位）和切除子宮（部分或全子宮切除術）兩種措施，若手法復位失敗，應立即手術治療。手法復位注意事項：（1）若胎盤未剝離，先復位后剝離胎盤；如已大部分剝離或胎盤影響復位，則先剝離后復位。（2）手法復位前，禁用宮縮劑。因為宮縮劑可造成宮頸收縮，將內翻部分嵌頓，從而增加手法復位難度，甚至手法復位失敗；還可造成嵌頓子宮部分血運障礙，高度淤血、水腫，收縮不佳，從而加重休克。（3）遵循最后翻出的部分最先回納的原則，手法要輕柔；復位成功后，手采用握拳式抵住宮底，經腹宮體注射縮宮素，待子宮收縮后方可退出。（4）預防再次翻出有兩種方法：①宮腔內填塞紗布；②COOK球囊填塞法。24h后取出紗布或球囊，同時計數出血量。若手法復位失敗應盡快手術復位，包括經腹組織鉗牽拉子宮復位術（ Huntington 術） 、經腹子宮前壁切開復位術（ Dobin 術） 和經腹子宮后壁切開復位術（ Haultain 術） 。如出現以下情況時，為挽救患者生命應及時果斷切除子宮： ①復位失敗，出血不止；②子宮翻出時間較長，合并感染、壞死； ③子宮復位后再次翻出，或再次出現大出血； ④子宮復位后發生嚴重宮腔感染。

2.4 預防

（1）熟悉胎盤剝離的體征[5]。即子宮收縮變硬，宮底升高平臍，臍帶下降，陰道少量流血，手壓恥骨聯合上方，外陰可見臍帶下降，不再回縮，正確處理好第三產程。（2）子宮過度膨脹、子宮肌壁過度伸展者，應合理使用縮宮素，避免宮縮乏力。（3）加強計劃生育宣教，減少多產、多次刮宮，以減少胎盤粘連植入的發生。（4）發生滯產或第二產程宮縮乏力時，禁用腹部加壓助產，適當放寬胎頭吸引術或產鉗助娩術指征。（5）對于臍帶過短或繞頸者，應在胎兒娩出后立即斷臍。

綜上所述，子宮內翻是產科罕見而危重的并發癥，一旦確診，積極搶救休克的同時使子宮復位，術后積極抗炎促宮縮，預防感染及再次內翻，其預后一般較好。

參考文獻

[1]張為遠，黃醒華.中華圍產醫學[M].北京：人民衛生出版社，2012.659-660

[2]Furuta K，Furukawa S，Hirotoshi U，et al.Differences in maternal morbidity concerning risk factors for obstetric hemorrhage[J] Austin J Obstet Gynecol，2014，211（5）

[3]王秀東，劉麗華，賀春萍.6例子宮內翻原因分析及處理[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（7）：68

[4]張冰松，張晶，杜領娣，等.超聲診斷產后完全子宮內翻1例[J].中華超聲影像雜志，2008，17（10）：846

[5]謝幸，孔北華.婦產科學[M].第9版.北京：人民衛生出版社，2018