1例異基因造血干細(xì)胞移植后患者關(guān)節(jié)腔真菌感染的護(hù)理

陶娟

摘要：總結(jié)1例異基因造血干細(xì)胞移植后患者關(guān)節(jié)腔真菌感染的護(hù)理體會(huì)。探討異基因造血干細(xì)胞移植患者關(guān)節(jié)腔真菌感染的護(hù)理方法，對(duì)1例異基因造血干細(xì)胞移植患者關(guān)節(jié)腔真菌感染進(jìn)行有效護(hù)理，療效滿意，其中做好患者的疼痛護(hù)理、術(shù)前、術(shù)后護(hù)理、關(guān)節(jié)腔局部用藥護(hù)理、心理護(hù)理是護(hù)理的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：異基因造血干細(xì)胞移植 關(guān)節(jié)腔 真菌感染 護(hù)理

【Key words】 Allo-HSCT Articular cavity Mycotic infection Nursing

【中圖分類號(hào)】556 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-104-02

造血干細(xì)胞移植是目前治愈重型再生障礙性貧血最為有效的方法[1]。而造血干細(xì)胞移植后感染、GVHD等并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者帶來(lái)一定的痛苦，特別是一些罕見(jiàn)部位感染的診斷、治療和護(hù)理是更大的難題。我院1例再生障礙性貧血患者行同胞全合造血干細(xì)胞移植移植后10月，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔腫脹、疼痛等不適，經(jīng)診斷為局部關(guān)節(jié)腔真菌感染，經(jīng)過(guò)一系列治療、護(hù)理，患者局部腫脹、疼痛基本消失。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例資料

1.1一般資料

患者張**，男，45歲，于2018年1月23日入住我院無(wú)菌層流病房，行同胞全合異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。采取"FLU/CY/r-ATG"預(yù)處理方案（Flu30 mg.m-2.d-1×4天，-7d、-6d、-5d、-4d；r-ATG2.75 mg.kg-1.d-1×4天，-6d、-5d，-4d、-3d； CY60 mg.kg-1.d-1×2天，-3d、-2d）。采用CSA、MMF聯(lián)合短程MTX預(yù)防急性GVHD。輸注供者動(dòng)員后骨髓造血干細(xì)胞890mL、外周血干細(xì)胞采集物275mL，和非血緣臍血一份，輸注過(guò)程順利。患者于移植后+10d天粒系植入，移植后+23d血小板植入。

2019年2月，患者出現(xiàn)右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛，伴有體溫增高，體溫最高38.7℃。右踝關(guān)節(jié)MRI結(jié)果提示：右踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹、滲出。經(jīng)關(guān)節(jié)骨科會(huì)診，行右側(cè)踝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，抽出灰白色膿性液體約2ml，送檢穿刺液涂片、培養(yǎng)等相關(guān)病原學(xué)檢查。穿刺液培養(yǎng)結(jié)果可見(jiàn)大量真菌孢子，診斷為右側(cè)踝部關(guān)節(jié)腔真菌感染。

1.2臨床治療與轉(zhuǎn)歸

1.2.1醫(yī)囑予以兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伏立康唑等抗真菌藥物治療后，右側(cè)踝部疼痛、腫脹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

1.2.2經(jīng)關(guān)節(jié)骨科會(huì)診，患者在全麻下行“右踝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)”，徹底清理膿苔、壞死組織、炎性滑膜組織，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合傷口，固定引流管，妥善包扎傷口，手術(shù)過(guò)程順利。并給于15%兩性霉素B 2ml局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥，共3次，隔日進(jìn)行，并給予美羅培南、兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合伏立康唑全身抗感染治療。一周后，患者右踝關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛基本消失，給予拔除引流管，拆線。

2.護(hù)理

此患者為移植后出現(xiàn)的右踝關(guān)節(jié)局部真菌感染，伴有發(fā)熱、局部組織的腫脹、劇烈的疼痛。根據(jù)該患者的治療過(guò)程和出現(xiàn)的癥狀，在護(hù)理上著重做好以下幾方面：

2.1 疼痛的護(hù)理

患者右踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部腫脹，伴有不同程度的疼痛。最嚴(yán)重時(shí)，NRS疼痛評(píng)分可達(dá)7分。在患者疼痛難忍時(shí)，醫(yī)囑給予曲馬多、塞來(lái)昔布等止痛藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。護(hù)理上，①遵醫(yī)囑用藥，做好疼痛評(píng)分和記錄。②運(yùn)用音樂(lè)療法，分散患者注意力，減輕疼痛。③使用紫草油局部外敷的方法，可以達(dá)到一定的消腫、止痛效果。楊龍[2]研究顯示，紫草油對(duì)減輕局部組織腫脹、膿腫及疼痛效果明顯，增加患者舒適感。④主動(dòng)與患者交談，傾聽(tīng)患者的主訴和想法，盡量滿足患者的合理需要，給予心理支持。朱海新[3]提出，對(duì)疼痛患者采取一系列干預(yù)措施，可以減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備

為了徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的膿性分泌物，經(jīng)關(guān)節(jié)骨科會(huì)診，擬行“右踝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)”。給予以下準(zhǔn)備：①遵醫(yī)囑輸注輻照單采血小板，防止出血。②術(shù)晨禁食、禁飲。③向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

患者在全麻下行“右踝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)”，徹底清理膿苔、壞死組織、炎性滑膜組織，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合傷口，固定引流管，妥善包扎傷口，手術(shù)過(guò)程順利，安返病房。護(hù)理要點(diǎn)如下：①去枕平臥，吸氧3L/min。②右踝關(guān)節(jié)手術(shù)處紗布包扎，置于床單位上，下方墊有康復(fù)墊，防止?jié)B出。③妥善固定引流管，保持引流管通暢。④局部換藥qod。

2.4 引流管護(hù)理

患者行“右踝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)”后帶有一根引流管，護(hù)理人員給予以下護(hù)理：①粘貼管路標(biāo)識(shí)，妥善固定引流管，運(yùn)用透明敷貼，采用高舉平臺(tái)法將引流管固定于皮膚，再將引流袋固定在低處位置。②保護(hù)好管路，以免其脫出或折疊，扭曲，保持引流管通暢。③每班次評(píng)估導(dǎo)管情況。④詳細(xì)記錄引流液的顏色，性狀和量。⑤如患者存在明顯的引流管出口滲血滲液，及時(shí)告知主治醫(yī)生更換敷料，以免發(fā)生手術(shù)切口感染。⑥及時(shí)為患者更換引流袋，以免發(fā)生逆行感染。袁建琴曾分析過(guò)，做好外科患者引流管的護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[4]。

2.5 用藥護(hù)理

2.5.1 局部關(guān)節(jié)腔用藥

患者行“右踝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)”后，留置引流管一根，根據(jù)病原學(xué)檢查，穿刺液培養(yǎng)可見(jiàn)大量真菌孢子，醫(yī)囑予以15%兩性霉素B 2ml局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥，治療真菌感染。李文波[5]等曾有研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管注射二性霉素 B 聯(lián)合氟康唑治療兩例人工關(guān)節(jié)假體真菌感染，效果明顯。

2.5.2 輸注兩性霉素B脂質(zhì)體的護(hù)理 ①使用避光袋及避光輸液器進(jìn)行輸注。②輸液泵維持8-10小時(shí)。③密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫、滲出及靜脈炎的發(fā)生。④遵醫(yī)囑關(guān)注電解質(zhì)的變化，特別是鉀離子濃度的變化，及時(shí)補(bǔ)充鉀。⑤密切觀察用藥后其他反應(yīng)。

2.6 皮膚護(hù)理

患者右側(cè)踝部疼痛、腫脹明顯，不愿下床、翻身，長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生壓瘡。護(hù)理上做好以下幾點(diǎn)：①建立翻身卡，q2h按時(shí)翻身。②關(guān)節(jié)腫脹處予以局部抬高、懸空，促進(jìn)血液回流。③家屬給予全身骨隆突處局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。④全身營(yíng)養(yǎng)支持。

3.護(hù)理體會(huì)

造血干細(xì)胞移植后感染患者的護(hù)理較為復(fù)雜，加上患者伴有罕見(jiàn)的局部關(guān)節(jié)腔真菌感染，給治療和護(hù)理帶來(lái)較大困難。經(jīng)過(guò)多學(xué)科的協(xié)作、積極的治療和精心的護(hù)理，患者右側(cè)踝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛基本消失。對(duì)此患者，局部疼痛的護(hù)理、術(shù)后局部用藥和全身用藥的護(hù)理及心理護(hù)理為護(hù)理的關(guān)鍵，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥也為患者的恢復(fù)提供一臂之力。

參考文獻(xiàn)

[1]魏元鳳，韋中玲，等.異基因造血干細(xì)胞移植治療10例重型再生障礙性貧血[J].中國(guó)組織工程研究，2019，13：80-86.

[2]楊龍.比較紫草油與康復(fù)新液緩解肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面疼痛的臨床研究[J].雙足與保健，2017，19：178-180.

[3]朱海新.疼痛護(hù)理對(duì)提高重癥癌癥患者生活質(zhì)量的探討[J].中華腫瘤防治雜志，2018，S1：301-302.

[4]袁建琴.普外科護(hù)理工作中引流管護(hù)理的重要性分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2018，3（42）：53，57.

[5]李文波，張文明，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管注射二性霉素B聯(lián)合氟康唑治療兩例人工關(guān)節(jié)假體真菌感染[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（12）：1571-1572.