一例極低體重新生兒合并肺出血的個案護理

孟懿

摘要：報告了1例極低體重新生兒合并肺出血的護理，護理要點包括：在暖箱中嚴密地觀察病情，及時辨別新生兒合并肺出血原因；做好經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP），Biphasic模式輔助呼吸通氣護理；及時查體；做好原發(fā)病的護理治療；監(jiān)護護理；高質量的基礎護理等等。同時提示護士注意患兒體溫、呼吸、心率、膚色，血壓、量等情況。

關鍵詞：極低體重新生兒；肺出血；個案護理；呼吸

【中圖分類號】722.15 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-106-02

按出生體重分，正常新生兒出生體重為2500克到4000克，體重小于1500克稱為極低出生體重兒，其多為早產兒[1]。早產兒因不足月，出生體重低，器官、臟器發(fā)育不成熟，生存能力低。極低體重早產兒的發(fā)育差、抵抗能力差、易出現肺、胃腸道、腎臟等器官的并發(fā)癥。在極低體重新生兒中，肺出血是比較普遍的一種疾病，嚴重影響到肺健康。根據臨床醫(yī)學證明，肺出血的高危因素比較多。為此護理人員需加強觀察及預防，現將護理內容報告如下。

1.病例介紹

患兒，母孕27+4周，足先露經產道娩出，出生體重1235克，生后1分鐘Apgar評分6-8分，出生后立即予清理氣管、氣管插管注入固爾蘇120mg后復蘇氣囊正壓通氣5分鐘由轉運暖箱、氣管插管球囊加壓給氧下轉運至嬰兒室，擬“早產兒，出生胎齡小，極低出生體重兒，新生兒窒息，新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal Respiratory Distress Syndrome，NRDS）”收入，置新生兒暖箱，予NCPAP呼吸支持， NCPAP支持下出現氧飽和度波動，經皮氧下降至75%，予清吸氣道，面罩加壓用氧后經皮氧可上升至90%，但NCPAP支持下不能維持，予氣管插管，機械通氣，插管時口咽及氣道內吸出3-5ml新鮮血液，考慮肺出血，氣管插管后接呼吸機，HFO模式患兒經皮氧可上升之80%以上。巴曲婷半支靜推，半支氣道內滴入。上調多巴胺液速至0.5ml/h，生理鹽水擴容。四肢皮膚見陳舊新瘀斑。急查血常規(guī)、凝血功能、申請血漿，輸注血漿中，無輸血反應。經過體格檢查初步診斷新生早產兒為極低體重出生兒，新生兒輕度窒息。患兒有屏氣發(fā)作，予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸。繼續(xù)注意呼吸、屏氣發(fā)作及血壓情況。患兒出生第2天因呼吸困難反復，腹部滲出，加用凱福隆抗感染；出生第4天因膽紅素偏高，予以光療，光療順利；出生第28天撤機成功，第30天達到全胃腸道營養(yǎng)后停靜脈補液。患兒在治療的過程中經診治護理情況好轉，當前體征恢復正常，呼吸平穩(wěn)，喂養(yǎng)耐受，黃疸安全范圍，體重增長。患兒住院35天，痊愈，醫(yī)院予以出院。

2.護理

2.1機械通氣

極低體重肺出血患兒的機械通氣，妥善固定插管，避免脫管[2]。護理人員做好記錄，包括記錄測量和記錄管的長度，定時檢查插管是否出血松脫或者漏氣。濕化器內盛蒸餾水至標準刻度線處，吸入氣體用注射用水加溫濕化，使吸入氣體溫度在36.5-37°C，以保護好呼吸道黏膜[3]。評估氣道分泌物，按需吸痰，監(jiān)聽兩側肺呼吸音，保持氣道的溫化、濕化，觀察患兒體溫是否正常。注意保暖，保持安靜，操作集中，減少搬動和聲光刺激，以免加重極低體重兒的肺出血。

2.2清理呼吸道

護理人員及時清理極低體重肺出血患兒的呼吸道。 患兒在呼吸機支持下氣道通暢，按需吸痰，有呼吸暫停。每小時評估氣道分泌物情況及呼吸，氧飽和度。合理安置體位，肩甲部墊小巾，床頭抬高20-30度，保持氣道開放每2-3小時更換一次體位，需要時遵醫(yī)囑給予胸部物理治療[4]。按需吸痰，保持氣道及氣管插管通暢，注意觀察痰液色質量，做好鼻內部清潔及濕潤，及時清理口腔內唾液及分泌物。如果遇到清理呼吸道無效的情況，需要考慮肺出血患兒不能夠自主排出氣道分泌物。

2.3預防感染

極低體重肺出血患兒身體弱，免疫力低下，容易受到感染[5]。為此醫(yī)護人員應當預防感染工作。要嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染。首先，做好靜脈通道的護理。使用滅菌包被，每天用消毒巾擦拭暖箱內壁，呼吸機管道及使用中暖箱每周更換，每天更換呼吸機滅菌濕化水和暖箱濕化水[6]。根據院感控制要求執(zhí)行其他相關感染控制措施，每小時監(jiān)測生命體征并記錄。一旦出現患兒的血常規(guī)異常，白細胞增高，考慮到肺出血患兒有感染的可能。

2.4潛在并發(fā)癥的護理

極低體重肺出血患兒在治療的過程中容易出并發(fā)癥，為此，醫(yī)護人員做好潛在并發(fā)癥的護理。首先，臨床醫(yī)學實踐表明，經常會出現消化道出血以及顱內出血，醫(yī)護人員做好監(jiān)測生命體征變化，密切觀察患兒膚色、呼吸、皮膚、循環(huán)等情況，觀察二便情況。監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析。全身皮膚有無出血點、針刺部位是否出血難止，積極發(fā)現再次出血的征兆。另外，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能指標。密切觀察精神反應、膚色、出入量，監(jiān)測體溫、血壓等。出現貧血情況，遵醫(yī)囑進行輸血。其次，低體溫是肺出血的主要原因之一，為此，應當做好患兒保暖工作。患兒拍攝X光片檢查時，應當用床單包裹。體溫的測量盡量使用暖箱上的體重模塊進行測量，如果在暖箱外測量，需要用烤燈預熱物品。最后，密切觀察患兒面色、呼吸、心率、胸廓起伏及雙側呼吸音是否對稱等情況。

2.5用藥護理

該極低體重新生兒呼吸窘迫，患有呼吸窘迫綜合征，由于患兒肺發(fā)育不成熟，肺II上皮細胞合生和分泌肺表面活性物質（Pulmonary Surfactant，PS）不足，國內外大量的隨機對照試驗均肯定其在NRDS治療中的效果，能夠有效地改善患兒的肺換氣的功能，還可以提高動脈的氧分壓力，改善了肺的順應性，從而降低患者的死亡率。該兒就在出生后立即氣管插管注入固爾蘇120mg。

2.6母乳喂養(yǎng)

患兒在機械通氣過程中，不能夠進行正常的喂養(yǎng)，也不能夠進行全胃腸道外的營養(yǎng)，僅僅依靠靜脈喂養(yǎng)會造成攝入不足而使得患兒營養(yǎng)不良[7]。根據醫(yī)囑喂養(yǎng)，首選母乳，對該極低體重的早產新生兒來說，母乳是最適合的食物，早產母乳被醫(yī)生稱之為“無可替代的良藥”，是腦部發(fā)育唯一的能力來源[8]。

3.討論

目前各大文獻指南對于新生兒肺出血的只要治療手段就是盡早機械通氣，應用止血藥物，并且積極治療原發(fā)病；在護理方面更注重預見性護理：了解影響肺出血的高危因素，除新生兒缺氧、感染、早產及低體溫的因素外，還需要觀察患兒的呼吸心率，呼吸心率如果在原發(fā)病的基礎上突然的加重、呼吸增快，三凹癥是否加重，呼吸是否暫停，還包括心率的變化[9]。與此同時還需要警惕患兒因肺出血導致反應變差，面色發(fā)紺等一系列不穩(wěn)定的因素。本案例中的患兒孕周，出生體重，均符合肺出血發(fā)病的高危因素。新生兒合并肺出血需要有針對性的護理，預防肺出血的發(fā)生以及改善肺出血的預后，只有此才能夠提高新生兒的搶救成功率。

參考文獻

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[3]鄭麗玲.新生兒肺出血及預后影響因素研究[D].福建醫(yī)科大學，2013.

[4]李小樂，陳玉君，陳克正.內皮素1在新生兒肺出血中的作用[J].中國新生兒科雜志，2008，06：364-366.

[5]陳克正，王衛(wèi)，呂回.肺出血新生鼠肺組織病理與肺內氧自由基關系[J].小兒急救醫(yī)學，2002，04：207-209.

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[7]楊秀霞，劉樹艷.低體重兒/極低出生體重兒實施強化母乳喂養(yǎng)的臨床實踐[J].中國婦幼保健，2015，3012：1857-1858.

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[9]李海靜，金月琴，蔣葉均.極低出生體重兒抗生素使用情況分析[J].中國新生兒科雜志，2014，2902：109-111.