精準護理在降低肺葉切除術后并發癥影響研究的現狀及發展

劉妙

摘要：肺葉切除術在很多肺部疾病中都有應用，但是開胸手術會對患者的胸廓的完整性造成破壞，容易導致各種并發癥，這就要求強化護理。在文中就近年來精準護理的相關文獻進行分析，為建立肺葉切除術患者圍手術期精準護理指引提供支持。

關鍵詞：肺葉切除術，精準護理，護理方法

【中圖分類號】473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-111-02

臨床胸外科中較為常用的一種手術方式為肺葉切除術，在治療炎性假瘤、空洞型肺結核、支氣管擴張、肺部腫瘤等疾病上存在較為重要的價值[1]。精準的圍手術期護理，對預防術后肺部并發癥，促進患者康復具有重要的意義。美國醫學界在2011年首次提出了“精準醫學”概念，2015年1月20日奧巴馬又在美國情咨文中提出并啟動了“精準醫學計劃”。目前，對精準護理的相關文獻國內較為少見，隨著醫院的發展，大量新入職護士進入工作崗位，對其培訓是醫院面臨的難題，為此，建立精準的肺葉切除術患者圍手術期護理流程，對新入職護士的培養，提高其護理服務能力顯得尤其重要。本文綜述胸外科肺葉切除術患者護理現狀并進行思考分析，建立肺葉切除術患者圍手術期精準護理指引，同時也為新入職護士提供專科疾病護理規范流程。

1.精準醫學的提出及對護理的影響

精準醫療將為病人提供更加精準、高效、安全的診斷及治療[2]，這將給人類帶來巨大福祉。隨著精準理念向臨床醫學各個專業領域迅速滲透，也為促進精準醫療理念在護理專業領域推廣應用[3]。臨床護理學中有關健康教育、病人安全、藥物監護、心理支持、老年護理、延續護理、提高病人依從性等，將成為精準護理的最突出問題。

2.精準護理的概念及國內發展現狀

精準護理是指在護理管理中應用精準管理模式，強調精準，從護理工作實際出發對護理程序優化，制定統一的標準，充分發揮護理工作中的導向作用，以促進護理質量的提高，提高患者對護理工作的滿意度[4]。精準護理在國內可查文獻較少見。李麗霞[5]等在泌尿外科機器人手術開展精準化護理的研究中，雖構建了術前訪視、術中個性化護理等精準化護理流程，但沒有建立精準護理流程各個節點應該完成的項目內容標準的指引，這樣的結果可能會導致流程項目內容的完成受到護士自身知識和經驗的極大影響。因此，建立肺葉切除術患者圍手術期精準護理指引顯得尤其重要。

3.精準護理策略

3.1肺葉切除術后并發癥的常見原因分析

3.1.1手術因素：術中肺受牽位，對支氣管黏膜有刺激的吸入麻醉藥，引起支氣管分泌物增多，纖毛無能無力減弱，影響患者排痰，易導致分泌物儲留支氣管，引起肺炎、肺不張等并發癥。

3.1.2手術方式：開胸手術創傷大，疼痛明顯引起患者不自覺地限制活動引起并發癥的發生。與傳統的開胸手術比較，全胸腔鏡下肺葉切除術具有切口小、創傷小、術后疼痛減輕，但術中均采用非直視下操作，也是需全麻下進行，對術后并發癥的預防護理不容忽視。

3.1.3患者因素：長期大量吸煙、高齡、肺功能障礙、術后長期臥床、體力衰弱、懼怕疼痛及對疾病康復知識缺乏等原因，均會使術后并發癥發生率增高。

3.14護理因素：隨著醫院的發展，年輕護士不斷加入護理隊伍，由于她們專科理論知識缺乏和臨床經驗不足，必然不能為患者提供系統的規范的臨床照顧。而現在臨床未能提供規范的疾病護理指引，這也是護理管理者對年輕護士的培養方法的欠缺。

3.1.5醫患關系：由于醫療行業的專業性，使得患者和醫務人員在健康知識層面上本來就不對等。有研究[6]發現，患者不愿意問及挑戰醫務人員能力的問題，以免引起反感。

3.1.6社會因素：家庭成員給予真誠而切實的支持，有助于患者采取積極的健康行為。

3.2正確評估

3.2.1 對患者術前肺功能進行正確評估 肺功能檢測用于手術評估已有四十余年的歷史 ，登樓試驗及定時行走試驗是最早應用于臨床的運動試驗[7]。另外，通過肺功能檢查儀檢測結果評價通氣功能，研究顯示，MVV與FEV1是評價手術指征的重要指標[8]。

3.2.2 對術后疼痛程度進行正確評估：疼痛的評估方式可分為三種，包括病人自我報法、行為觀察法和生理指標評估法。疼痛是一種主觀感受，只有遭受疼痛的個體才可體會到，所以在臨床工作中，對于具有自我報告疼痛能力的病人，病人自我報告法是疼痛準確評估的“金標準”。

4.護理干預進展：

4.1.2 呼吸功能訓練

呼吸訓練能夠通過對呼吸肌的訓練增加氣道纖毛運動，提高氣道的清除能力排痰能力；通過提高肺順應性，進而提高了肺泡的有效通氣量骨效預防了肺不張和肺部感染的發生[9]。能夠增加肺活量，有利于肺擴張的恢復，可改善通氣/血流比值，增加氣體交換，有效緩解低氧血癥[10]。

4.1.3呼吸道管理 ○1術前禁煙2周以上可改善分泌物的清除能力。吸煙史較長或咳粘稠痰液者予霧化吸入。術前證實有呼吸道感染者，遵醫囑應用抗生素。間斷給氧，有效咳嗽及排痰訓練，模擬術后按壓傷口咳痰練習。○2術后：術后給氧，霧化吸入后鼓勵充分咳嗽排痰。

4.1.4 早期活動 南茹[11]等報道顯示，將排痰時間提前至麻醉清醒后更利于預防肺部并發癥。 注意對全肺切除患者平臥48-72h，避免因過早活動，導致縱隔擺動，出現意外。

4.1.5鎮痛的護理 目前胸外科術后常用的自控鎮痛泵（PVA）持續定量給藥，效果較好。但有時護士未教會患者使用或患者對醫療器械的認識不足不敢自控給藥，原本由麻醉師設定好的恒定輸入藥量不能滿足鎮痛需求，且對痛閾值低的病人，仍需加用止痛藥，但這樣的結果往往會導致鎮痛效果欠佳或使用的鎮痛藥品種升級。

4.1.6 家屬同步教育 家屬同步教育可以解決因語言不暢的護患溝通障礙，同時家屬陪伴患者整個康復過程，滿足患者親情的需要，促進患者恢復。

隨著精準醫學的發展，臨床護理面臨著巨大的挑戰。護士參與著病人康復的每一環節。從病人的身、心評估，到具體的康復行為干預指導、疼痛評估和家屬同步教育的精準護理，可為新入職護士提供規范的的專科護理指引，也可為患者提供操作性強的康復指南。

參考文獻

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[11]南茹，路力軍，池亞麗，新干預方法對肺癌術后并發癥影響的研究[J]，河北醫藥，2009，31（14）：1851-1852