體表心電圖定位流出道室性心律失常起源的現狀與前景

黃芳忠 陳曉敏

摘要：室性心律失常，包括室性早搏和室性心動過速，是一種起源于心室，心電圖表現為寬QRS波形的心律失常。其常見的部位有右室流出道、肺動脈、三尖瓣、主動脈根部、左室流出道、二尖瓣、心外膜及其他部位。但關于如何使用簡單的體表心電圖區別其起源部位，尤其是區別左室流出道的室性心律失常和右室流出道的室性心律失常的定位方法，目前有很多學說，但尚無統一的結論。因此，本文的目的在于進一步深刻理解目前體表心電圖定位流出道室性心律失常起源的作用并對其進行綜述。

關鍵詞：體表心電圖；流出道室性心律失常；導管射頻消融；QRS形態；指數法

【中圖分類號】541.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-136-03

前言：通常根據有無合并器質性心臟病，我們將室性心律失常分為病理性與特發性。目前導管射頻消融己成為治療室性心律失常的重要手段。與器質性的室性心律失常不同，診斷明確的特發性的室性心律失常的導管射頻消融的成功率較高，在85%～95%[1，2]。特發性室性心律失常理論上可起源在心室的任何部位，但以流出道的室性心律失常最為常見，而且手術的安全性與成功率較高[3-6]。起源部位不同的流出道室性心律失常，其手術方式也不相同[7，8]。體表心電圖如胸前導聯QRS波的形態呈右束支阻滯形態，則其多數起源于左側[9]，需要從動脈途徑穿刺，在左側心室消融成功的機會大；反之流出道的室性心律失常呈左束支阻滯形態，則該心律失常多起源于右室，需從靜脈途徑穿刺，在右側心室消融成功的機會大。因此術前通過體表心電圖對流出道室性心律失常起源進行初步的定位具有重要的臨床意義和價值。

背景：據統計，在接收導管消融的特發性室性心律失?；颊咧?，在60%～80%為右室起源，其余為左室起源。在左心室流出道的室性心律失常中，多數情況起源點更靠近瓣上，需要在主動脈瓣上消融的左心室流出道室性心律失常更為常見。右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）呈圓錐形，向主動脈竇左上方走行，而主動脈竇（ aortiC sinus cusps，ASC）與右室流出道的間隔部毗鄰，左右冠竇的前方即為右室流出道的間隔部；兩者并不是獨立的，因為主動脈竇部與右室流出道表面的心肌有傳導束相連接。在流出道室性心律失常中，一般起源于右室流出道的室性心律失常其體表心電圖胸前導聯表現為左束支傳導阻滯，起源于左室流出道的室性心律失常其體表心電圖胸前導聯表現為右束支傳導阻滯，但由于右室流出道與左室流出道的主動脈竇部解剖位置的接近，有時起源于主動脈竇內的室性心律失常也會表現為胸前導聯左束支阻滯形態，II、III、avF導聯QRS主波向上，造成起源于這兩個部位的室性心律失常其體表心電圖表現有時極為相似，此時兩者的鑒別較為困難。因此單靠胸前導聯的QRS波形態有時并不能準確地判斷起源部位是位于左側還是右側[10]。臨床上如果體表心電圖提示為流出道起源，往往都會先行右心室流出道的標測及試消融，如果在右側不能獲得理想靶點，則重新穿刺動脈行主動脈竇內標測，這時就會造成手術過程病人需要不同部位反復穿刺，延長了射線曝光的時間及手術的過程，增加手術并發癥發生的風險，提高了病人的相關的費用。因此通過對體表心電圖的深入解讀，不僅有助于判斷室性心律失常起源，而且有助于在術中根據起搏標測結果調整標測部位，確定消融靶點，從而能減少病人血管穿刺的次數，減少了射線曝光的時間及手術的過程，降低手術并發癥發生的風險，減少了病人的手術費用。

通過體表心電圖對流出道室性心律失常左右起源的判斷，一直受大家的重視。不同時期的學者對此也提出了不同的方法。既往還沒有系統方法歸納之前，已有學者對兩個部位起源的室性心律失常體表心電圖的特征做作了詳細的總結及系統的對比，肯定了體表心電圖在鑒別心室流出道特發性室性心動過速起源部位的價值。

現狀：QRS目前體表心電圖對流出道室性心律失常左右起源的判斷方法，特別是針對

右室流出道與主動脈竇這兩個鄰近的解剖部位的方法，主要有以下6種方法：

方法一，R波時限指數與振幅指數法：最早在2002年由Ouyang F等學者[11]提出了R波時限指數與振幅指數作為體表心電圖判斷流出道室性心律失常起源部位的方法。該方法把室性早搏（室性心動過速）發作時的V1或V2導聯的R波時限與整個QRS時限之比作為R波時限指數，V1或V2導聯的R波振幅與S波振幅比作為R波振幅指數，若同時滿足R波時限指數≥50%以及R波振幅指數≥30%則提示起源于LVOT，反之則提示起源于RVOT。

方法二，移行區指數法：Yoshida，N等學者[12]于2011年進一步提出了移行區指數作為一個新的定位方法的指標。該方法把胸前導聯的R波與S波比值為0.9～1.1為作為移形區導聯，若移形區介在2個導聯之間，移形區積分為前一導聯數的基礎上加上0.5，竇性心律移形區所在的導聯數即為竇性心律的移形區積指數，室性心律失常發作時移行區所在的導聯數即為室性心律失常的移行區積分指數，移行區指數室早（速）時的移行區之分減去竇性心律時的移行區積分，判斷標準為移形區指數<0.5時，提示起源于內LVOT；移行區指數>0.5時，提示起源于RVOT。

方法三，V2移行指數法：Betensky，B.等學者[13]也在2011年提出了V2移行指數也可以作為鑒別流出道起源的室性心律失常的指標，其分別測量室性心律失常及竇性心律時V2導聯的R波及S波振幅，具體計算的公式為：V2移行指數=（R/R+S）OTVA/（R/R+S）SR。研究發現左室流出道起源的室性心律失常的V2移行指數顯著大于右室流出道，判斷標準為當V2移行指數>0.5時，提示起源于LVOT；當V2移行指數<0.5時，提示起源于RVOT。

方法四，V2 S/V3 R指數法：Yoshida，N等學者[14]在2014年提出了V2 S/V3 R指數作為一個判斷指標，其直接以室早（速）時V2的 S波振幅與V3的R波振幅的比值作為判斷標準。指數≤1.5提示起源于LVOT，若>1.5提示起源于RVOT。

方法五：V4/V8指數：Fengxiang Zhang， MD等學者[15]在2017年提出了V4/V8指數作為一個判斷標準， 其計算方法為（V4 R/V8 R）OTVA/（V4 R/V8 R）SR，當V4/V8指數>2.28時，提示起源于LVOT；當<2.28，提示起源于RVOT。

方法六：V3R/V7指數：Dian Cheng， MD，Weizhu Ju， MD等學者[16]在2018年提出了V3R/V7指數，其計算方法為（V3R R/V7 R）OTVA/（V3R R/V7 R）SR，當V3R/V7指數>0.85時，提示起源于LVOT；當<0.85，提示起源于RVOT。

目前根據QRS波形態鑒別左右室流出道起源的方法也有很多，總的來說主要有以下幾種。方法1：通常流出道位于心臟的上部，除極向量向下，體表心電圖表現為下壁導聯II III avF主波向上且以振幅高的R波為主[8]。體表心電圖的胸前導聯QRS波的形態，假若呈右束支阻滯形態，則其多數起源于左側；反之，流出道的室性心律失常呈左束支阻滯形態，則該心律失常多起源于右室。方法2：18導聯體表心電圖的V5R的QRS波的形體若呈雙向的RS波形，則提示其大多數起源于右室流出道的室性心律失常；反之，則可能起源左室流出道的室性心律失常[17]。

以上各種種方法在心電圖指標的選擇及計算等方面有各有特點，但目前尚對該各種方法敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及診斷效能方面的系統的比較及評價，使得在流出道室性心律失常的體表心電圖定位方法的選擇上存在困惑，尚無統一結論。

目前研究的局限性：上述所提及的定位方法總的來說有以下共同不足之處，（1）大多數研究只是單中心小樣本的數據收集，局限在各個中心，未能進一步擴展到整個國家的其他醫院，因為不同等級，不同地域的病人在病例的構成比上可能存在差異，可能會造成結果有所差異。 （2）所納入的患者大多數沒有作進一步做隨訪，還沒明確患者術后遠期情況。 （3）上述的方法也只是分別單獨研究，沒有采用診斷方法間的串聯后與單一診斷方法比較的研究方法，無從得知哪些診斷方法的串聯會最大限度地提高診斷的準確性。（4）各個研究期間也沒有完整搜集患者的回顧性部分的數值。

展望：目前各種關于流出道室性心律失常定位方法大多數局限于單中心小樣本的研究，未進行大規模多中心大樣本的研究，并且未對患者進行后期隨訪，若今后能進行多中心大樣本并收集每個患者完整的18導聯體表心電圖資料，并隨訪患者后期情況，從這些大數據中建立一個更加簡單、可靠的區別左右流出道室性心律失常的方法及模型，當然這項工作是對今后的臨床工作可能具有十分重要的價值和意義。

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