1例熱射病伴神經功能障礙的回顧分析

彭娜娜 馬玉成 王彬彬

摘要：目的 探索影響熱射病伴神經功能障礙的因素，以形成有效的治療方法。方法 以2018年7月18日本院收治1例熱射病合并多器官功能障礙的患者為研究對象，對患者的病情、治療過程進行觀察與研究。結果 觀察表明，熱射病伴神經功能障礙包括環境因素、藥物使用、受損的健康狀況和遺傳條件。內毒素和細胞因子的作用更能清楚地識別這些因素在全身炎癥反應綜合征中的作用。需要更敏感的臨床器官損傷的生物標志物進行檢查。結論 傳統的和新興的冷卻治療方法為保護外周器官損傷和選擇性腦冷卻提供了可靠依據。

關鍵詞：熱射病；神經功能；分析

【中圖分類號】246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-165-02

熱射病（heat stoke，HS）即重癥中暑，是一種嚴重的和潛在的危及生命的狀態，被定義為核心體溫超過40攝氏度。典型的中暑，通常發生在非常年輕或老年人的勞力性中暑，更常見于體力活動的個體。初期的臨床表現，如頭暈、極度疲勞、熱干性皮膚或大量出汗、惡心、嘔吐、腹瀉以及不協調的運動等[1]。嚴重HS相關的潛在并發癥是急性腎衰竭、彌散性血管內凝血、橫紋肌溶解癥、急性呼吸窘迫綜合征、酸堿失衡和電解質代謝功能紊亂。在大約20%的患者中發生了長期的神經后遺癥。HS如能早期診斷并給予及時降溫、液體復蘇、電解質置換預后最佳。延誤治療時預后最差[2]。2018年7月18日本院收治1例熱射病合并多器官功能障礙的患者，現將該患者的具體搶救和治療情況進行回顧分析如下。

1病例介紹

病人張**，男，53歲，于2018年7月18日17時左右在工作中突然出現意識不清，伴嘔吐，嘔吐物為黑色內容物，并伴四肢抽搐。急送區醫院，測體溫41℃，給予冰塊降溫、靜脈補液，為進一步治療轉入我院。入院查體：體溫38℃，脈搏110次/分，呼吸30次/分，血壓 91/55mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。四肢抽搐，肌張力增高。輔助檢查：血氣分析：pH 7.316，pCO2 36.3mmHg，pO2 552mmHg，HCO3- 18.1mmol/L，Na+ 127.3mmol/L，K+ 3.18mmol/L，Ca2+ 0.992mmol/L。凝血功能：PT% 74.9%，FBG 1.74g/L，DDi 1.35mg/L。血常規：WBC 10.83×109/L，RBC 4.68×1012/L，HGB 135.00g/L，PLT 35.00×109/L，NEUT% 85%。生化：K 3.4mmol/L，Cu 10.20mmol/L，P 0.60mmol/L，ALT 45U/L，AST 92U/L，TBIL 42.11umol/L，DBIL 11.81umol/L，CHOL 2.58mmol/L，TG 0.47mmol/L，LDH-L 373U/L，a-HBDH 278U/L，CK 2002U/L，CKMB 54U/L，B-AMY 234U/L，IBIL 30.30umol/L，PCT 2.78ng/mL。顱腦及胸部CT：少許腔隙性腦梗塞，伴有肺部感染，少量胸腔積液。入院后給予緊急搶救、迅速降溫及對癥治療。期間患者出現神志模糊、煩躁不安，考慮熱射病引起的腦損害所致，給予高壓氧治療。2018年8月15日，患者病情好轉，生命體征恢復平穩，意識清楚，對答流暢，但留下了如吐字不清的神經后遺癥，出院。

2治療及救治措施

2.1保持呼吸道通暢

患者入院時處于昏迷狀態，符合氣管插管指征，給予經口氣管插管并且接入呼吸機進行輔助通氣，血氧飽和度逐漸上升至100%，收入EICU進行治療。2018年7月22日14時患者神志清楚，停止氣管插管，給予鼻導管吸氧，氧飽和度99%左右，無明顯胸悶、憋氣，可自主咳痰。

2.2降溫

快速降溫是治療的首要措施，高溫對組織損傷有非常大的影響，與其高熱和體溫過高的持續時間及強度與病死率有關。快速及時把溫度降到38.5℃以下對防止出現并發癥具有重要意義，選擇恰當的降溫方法也非常有必要。短時間內將核心溫度降下來是HS快速降溫的首要，2h內核心體溫降至適宜溫度，能夠明顯降低HS病人的病死率[3]。病人于2018年7月18日21時31分入院，立即給予冰毯物理降溫和靜脈輸注冰鹽水，以糾正病人體溫調節功能紊亂。

2.3高壓氧治療

高壓氧可以迅速消除機體的缺氧狀態，急性腦功能障礙是高壓氧治療的適應癥之一，目前尚無報道說明高壓氧可治療熱射病。但是該熱射病患者出現腦損害表現，經高壓氧治療后病情好轉，說明高壓氧治療有一定療效，因此，對于熱射病患者，可將高壓氧作為其治療手段之一，以改善患者腦功能，提高預后。

2.4營養支持

營養支持、基礎疾病的防護及治療對于老年性HS及患有相關基礎病的病人有加快改善預后的作用[4]。病人早期出現代謝性酸中毒，并出現低鈉和低鉀血癥等電解質紊亂，所以積極降溫的同時需及時補充電解質，擴容治療，糾正嚴重的電解質失衡和酸中毒也非常重要。

2.5臟器功能障礙觀察及治療

熱射病早期受影響的器官主要是腦、心臟、腎和肝。病人持續抽搐，予病人相關藥物進行鎮靜，以便于保護腦細胞。給予高壓氧治療，對于保護腦細胞、改善腦功能循環、縮短機體缺氧時間及改善預后有療效。營養神經、糖皮質激素、促醒等藥物也對腦保護及對改善熱射病的腦損傷預后具有良好的作用[5]。中暑時的直接熱損傷和胃部血液灌流減少使得患者有消化道出血傾向，采取PPI可更好地治療上消化道出血。患者同時出現了肺部的炎癥，及時使用抗生素抗感染治療。

2.6 其他治療

盡早開始抗凝止血治療，預防 DIC，針對患者及時給予補充血容量、血小板、凝血因子等治療，凝血紊亂未得到有效控制之前，應盡量避免手術治療和有創操作[10]。橫紋肌溶解是HS常見的并發癥，主要表現為患者肌酸激酶數值明顯升高，隨時觀察病人肌酶是否存在升高情況，如若存在橫紋肌溶解，應予靜脈泵入堿化尿液或透析治療。

3 討論

勞力型熱射病（exertional heat stroke，EHS）是指在高溫、高濕環境下高強度運動而引起的一種危及生命的最嚴重的中暑類型。EHS 發病急，如果現場救治不及時、準確、有效，病死率高達 40-50%，且幸存者中約 30% 可遺留神經系統或其它系統后遺癥[6]。目前治療 EHS 的主要措施為降溫和臟器功能支持。有證據證明高溫高濕環境下核心體溫 >40℃持續 2-3h，就可能導致患者發生死亡 [9]。

熱射病死亡率高是繼發于多器官功能障礙的因素，在評估的各種參數中，高水平的CPK磷酸肌酸激酶（>1000 IU/L）、代謝性酸中毒和肝酶升高是預測性的。以降低體溫級其他支持療法為主的積極措施，可以大大降低死亡率[11]。根據HS專家共識，目前治療HS主要遵循 “九早一禁 ”的治療策略，其中早期快速降溫、血液凈化和防治DIC是HS有效治療的關鍵[12]。早期搶救的關鍵就是快速判定熱射病，快速有效的降低核心溫度。醫務人員或工作人員對該病認識不足，易誤判為其他疾病而錯失最佳治療時機。熱射病病人體溫升高的程度及持續時間與病死率直接相關，體溫越高，高體溫持續時間越長，患者預后越差，早期降溫速度決定病人的預后[7、13]。將體溫迅速降至38℃以下，可以明顯降低腦耗氧量，提高大腦對缺血缺氧的耐受力，從而減少并發癥發生，提高治療效果，因此如何快速有效的降溫成為急救的第一關鍵[8]。有報道稱采用4℃生理鹽水快速靜脈滴注降溫治療熱射病能快速降低患者體溫、改善預后，降低死亡率[14]。此外，高壓氧治療對于有腦損害的熱射病患者有一定療效，可將其作為治療手段之一。

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