熱入血室的臨床體會(huì)

補(bǔ)一平

摘要：我跟師本院婦科專(zhuān)家、黔東南名醫(yī)師楊明燈臨床（實(shí)踐）三年，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)造詣很深；臨證婦疾，得心應(yīng)手。就熱入血室一證，依師意并參考有關(guān)文獻(xiàn)作一淺識(shí)。該證是以婦女為主的傷寒熱病過(guò)程中的一種特異性疾病，首見(jiàn)于張仲景的《傷寒雜病論》，現(xiàn)存《傷寒論》與《金匱要略》中。歷代醫(yī)家有沖脈、肝臟、胞宮等不同看法，然而熱入血室之癥均與月經(jīng)的適來(lái)適斷、產(chǎn)后外感邪熱有關(guān)。本文主要從熱入血室的認(rèn)識(shí)、中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、治療等方面進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：熱入血室；認(rèn)識(shí)；機(jī)制；治療

《傷寒論》中有曰：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)不適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀。”《金匱要略》曰：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。”兩本著作雖表述不同，但其實(shí)質(zhì)還是統(tǒng)一的。因熱入血室癥狀多樣，世醫(yī)家對(duì)其治療眾說(shuō)紛紜，筆者將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 血室的認(rèn)識(shí)

縱觀有關(guān)醫(yī)籍，對(duì)血室的認(rèn)識(shí)有多種說(shuō)法【1-2】。（1）沖脈說(shuō)。如成無(wú)己《傷寒明理論》曰：“人身之血室……即沖脈也”；吳又可·《溫疫論》：“血室者一名血海，即沖任脈也，為諸經(jīng)之總?cè)巍保唬?）肝臟說(shuō)。如柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》曰：“血室，肝也。肝為藏血之臟，故稱(chēng)血室”；（3）子宮說(shuō)。如張景岳《類(lèi)經(jīng)附冀》曰：“故子宮者，醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時(shí)下，故曰血室”；（4）血脈說(shuō)、功能說(shuō)認(rèn)為女子多臟多經(jīng)功能的綜合，并無(wú)實(shí)質(zhì)器官而言。張景岳對(duì)血室有較為詳細(xì)的闡述，但縱觀所著文，其所言血室并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)所指的生殖系統(tǒng)中孕育胎兒的那個(gè)器官——子宮，而是指的右腎命門(mén)，也就是人的生命之門(mén)。其作用主要是“男子以藏精，女子以約血”。所以景岳說(shuō)“男精女血皆存乎此”，他將孕育胎兒的子宮稱(chēng)為“胞”。歷經(jīng)時(shí)間的考證，當(dāng)代幾乎成為共識(shí)的觀點(diǎn)是 “血室，指子宮或胞宮。”此與《類(lèi)經(jīng)附翼》中“故子宮者，醫(yī)家以沖任之脈盛于此.則月經(jīng)以時(shí)下，故名曰血室”一致。

2 熱入血室中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1 熱入血室西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 “熱入血室”現(xiàn)多認(rèn)為屬于盆腔炎性疾病（包括子宮體炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎）和產(chǎn)褥感染的范疇。多指在特定條件下婦女處于月經(jīng)期間，此階段雌激素水平下降，防御能力降低，細(xì)菌迅速侵入子宮肌層，或生殖系統(tǒng)組織，引起炎癥。局部反應(yīng)不一定很明顯，但全身癥狀嚴(yán)重，常有發(fā)熱、惡寒現(xiàn)象，或突發(fā)寒戰(zhàn)。急性期的癥狀表現(xiàn)與《傷寒論》原味論述的熱入血室證相似。

2.2 熱入血室中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 張景岳認(rèn)為：“婦女傷寒或勞役，或怒氣發(fā)熱，適遇經(jīng)行，以致熱入血室。”吳又可在《瘟疫論》中曰：“新產(chǎn)亡血過(guò)多，沖任空虛，與夫素善崩漏，經(jīng)氣久虛，皆能受邪，與經(jīng)水適斷同法。”熱入血室的發(fā)病機(jī)制為邪熱乘虛（經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后等）而入，由表入里，與血相搏結(jié)，脈道阻滯；血室瘀熱致肝之經(jīng)脈不利；血室之熱上擾心神血分；邪熱內(nèi)傳，月經(jīng)不當(dāng)停而停，必有瘀血與邪熱相搏，血室瘀阻，氣血不通，正邪相爭(zhēng)，故使寒熱交替；邪熱迫血下行等。且火熱熾盛，可出現(xiàn)損傷陰液的表現(xiàn)。總之“熱入血室“的病機(jī)應(yīng)該是中醫(yī)六經(jīng)辨證中太陽(yáng)或陽(yáng)明邪熱乘虛內(nèi)陷血室，侵入少陽(yáng)，與血搏結(jié)，心神被擾，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，樞機(jī)不運(yùn)而致，日久則可出現(xiàn)中醫(yī)溫病中灼傷津液，邪熱入心營(yíng)的表現(xiàn)【3】。

3 熱入血室的辯治

3.1 熱入血室的診斷 對(duì)于熱入血室的診斷一是要抓住月經(jīng)的變化，而不要死板對(duì)待；二是要注意相同癥狀的鑒別，如下血譫語(yǔ)要與太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈相鑒別。筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）《溫病條辨》有曰：“其經(jīng)水適來(lái)而病溫?zé)幔‰m發(fā)而經(jīng)水照常自行者，不必治其經(jīng)血，但治其病而自愈”。筆者認(rèn)為是邪隨經(jīng)水而排出，病自愈。（2）雖邪隨經(jīng)泄，但陰陽(yáng)不和，可刺期門(mén)，使上焦通，津液下，汗出則愈。（3）經(jīng)水適斷，邪無(wú)法隨血出而內(nèi)結(jié)，且經(jīng)后血?dú)馓撊酰我孕〔窈鷾院徒馍訇?yáng)，通調(diào)三焦，助正達(dá)邪，使邪從出，邪去則寒熱除，血結(jié)自散。

3.2 熱入血室的治療原則 因血海本已空虛，故不管是熱被血截還是邪熱瘀阻胞宮，都不能擅自使用破血之法，也不能單純的清熱涼血。因?yàn)榻鉄崆逖帲m能清熱涼血，但無(wú)法將邪外透。對(duì)于熱入血室的治療，將邪熱引出才是最重要的【4】。足厥陰肝經(jīng)繞胞宮在血胞外圍，從厥陰肝經(jīng)著手，能夠透達(dá)血室的邪熱。再加上肝膽互為表里，故治厥陰比治少陽(yáng)，從少陽(yáng)以將厥陰的邪熱清除。

3.3 舉案

（1）患者王某，女，33歲，2017年6月8日就診，自述發(fā)病前2日外出遇冷雨，回家感冒覺(jué)身體不適，頭昏，時(shí)冷時(shí)熱，經(jīng)行突然停止，小腹脹滿，現(xiàn)仍感陣陣寒熱，時(shí)冷時(shí)熱，口干口苦，嘔惡，頭昏乏力，胸脅腹部脹滿，不思飲食，睡眠不安，時(shí)有譫語(yǔ)亂言，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)而數(shù)。診斷為邪在少陽(yáng)，熱入血室。治療宜和解少陽(yáng)，清熱透邪，涼血通經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，用柴胡、黃芩、法半夏、甘草、黨參、大棗、生姜、丹皮、生地、桃仁、赤芍，每日一劑，每日三次。二劑后，寒熱譫語(yǔ)消失，頭昏除，食納復(fù)，次日經(jīng)行，量少色紫暗，小腹痛，再服一劑，二日后經(jīng)水干凈，半年后隨訪，月經(jīng)如期而至，盡如日常。

（2）李某，女，42歲，2018年8月5日就診，患者因惡寒發(fā)熱3天，不思飲食，乏力，惡心嘔吐，頭昏痛診治。診斷上呼吸道感染，經(jīng)補(bǔ)液抗感染治療，仍感寒熱往來(lái)，身痛，口干，頭目昏眩，口苦失眠，下午時(shí)有胡言神昏譫語(yǔ)。詢(xún)問(wèn)患者2天前來(lái)月經(jīng)，量少，色暗伴腰部脹痛，小腹疼痛，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。考慮先感冒發(fā)熱后來(lái)月經(jīng)伴見(jiàn)上述諸癥，診斷為邪在少陽(yáng)，熱入血室。治療宜和解少陽(yáng)，涼血通經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，清熱透邪。用柴胡、黃芩、法半夏、甘草、大棗、生姜、黨參、桃仁、丹皮、生地、赤芍，一日一劑，水煎，一日三次口服，停輸液治療，純中藥服二劑，諸癥明顯緩解，譫語(yǔ)除，寒熱解，再服一劑諸癥消失。

（3）患者韓X、女，28歲，2018年10月16日就診。悉患者于3月前產(chǎn)后外感高熱，經(jīng)服中藥治療燒退。爾后經(jīng)常失眠，心煩意亂，自覺(jué)有時(shí)寒熱；近1周來(lái)，夜寐不安，惡夢(mèng)紛紜，有幻視，見(jiàn)眼前似有兩人，一黑一白，夜見(jiàn)晝消，如同見(jiàn)鬼，不敢關(guān)燈睡覺(jué)，自覺(jué)頭痛頭昏，心煩意亂，時(shí)覺(jué)身熱汗出，心悸膽怯，惡心，胸脅小腹脹滿，小便黃短，月經(jīng)未至。舌質(zhì)紅。脈弦。辨為產(chǎn)后外感，余邪未盡，熱入血室，擾于神明。治以和解肝膽，清熱安神。擬柴胡、黨參、黃芩、法夏、甘草、枳殼、梔子、連翹、白芍、大棗、龍齒、牡丹皮、加生姜三片。水煎服，日一劑，五劑后諸證減輕，寒熱已退，幻覺(jué)消失，能關(guān)燈入睡。余頭昏惡心，納差，胸脅脹滿，繼予三劑諸證告愈。

根據(jù)上述病例跟師臨證治療，每每奏效。筆者體會(huì)到，所謂熱入血室，在臨床實(shí)踐中因個(gè)體差異，其癥狀的不同，不能像古書(shū)記載那樣證癥具備。因此，要結(jié)合實(shí)際，根據(jù)證型，辨證論治；抓住“熱入血室”實(shí)質(zhì)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，才能真正做到“有的放矢，藥到病除”。

參考文獻(xiàn)：

[1].葉衛(wèi)東；陸翔.論熱入血室證治.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，47（10）：1123-1125

[2].倪喆鑫；白玲玲.《傷寒論》“熱入血室”探討.河南中醫(yī)，2016，5（11）：1864-1865

[3].范麗，李琦.熱入血室的臨床研究進(jìn)展.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，10（2）：52-53

[4].劉健.對(duì)于“熱入血室”治療的探討.湖北中醫(yī)雜志，2017，39（4）：40-42