頸淋巴結結核患者應用順苯磺酸阿曲庫銨的效果觀察

袁光華 孫振全

[摘要]目的：探討頸部淋巴結結核患者全身麻醉中順苯磺酸阿曲庫銨的代謝效果特點，為臨床麻醉用藥提供參考。方法：選擇結核組頸部淋巴結結核手術患者和對照組頸部淋巴結手術非結核患者各35例，均采用靜吸復合麻醉，誘導和維持均采用順苯磺酸阿曲庫銨，并觀察結核組和對照組的肌肉松弛效果和氣管插管情況。結果：結核組和對照組應用順苯磺酸阿曲庫銨進行麻醉時的起效時間、維持時間、恢復時間、拔管時間均無明顯差異。結論：順苯磺酸阿曲庫銨可以為頸淋巴結結核患者提供良好的肌肉松弛效果，患者對順苯磺酸阿曲庫銨的肌松作用無明顯影響。

[關鍵詞]順苯磺酸阿曲庫銨;頸部淋巴結結核;肌松效果

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）18-0058-02

順苯磺酸阿曲庫銨（Cisatracurium Besilate，Cis）簡稱順卡，是阿曲庫銨的十種同分異構體之一，是一種新型的中效非去極化肌松藥，具有起效快作用強恢復快無蓄積作用，代謝不依賴肝腎功能，代謝產物無肌松作用等特點。近十幾年在國內外臨床麻醉中廣泛應用，關于順卡的應用體會等研究較多，但是關于順卡在結核患者的應用與研究文章較少，結核患者包括頸淋巴結核患者，由于長期服用大量抗結核藥，形成自己獨特的代謝特點，對于肌松藥的代謝是否有影響，國內外同行尚沒有給出明確結論，本文對比研究頸部淋巴結核患者在全身麻醉順卡的代謝效果特點，為臨床麻醉術中用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料結核組選取2018年06月到2019年06月南京市中西醫結合醫院瘰疬科收治的需要在全身麻醉下行頸部淋巴結核病灶切除術的患者35例，對照組選取瘰疬科收治的需要在全身麻醉下行頸部淋巴切除術的非結核患者35例，兩組患者年齡18-50歲，男女不限，結核組患者抗結核治療大于1個月。所有患者均無嚴重肝腎心肺功能障礙，均無神經肌肉疾病病史，體溫及術前血氣分析結果均無異常，ASA分級Ⅱ一Ⅱ級，手術時間均控制在兩個小時內。所有患者均簽署麻醉知情同意書，并經醫院倫理委員會批準，兩組患者年齡身高體重等一股情況比較差異均無統計學意義（P>O.05）。

1.2誘導和維持方法兩組患者均由同一個有經驗的麻醉醫師完成麻醉誘導、術中維持等，其中麻醉誘導依次使用咪達唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼3-5ug/kg，待病人入睡后給予順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，根據患者情況選擇合適型號的加強型氣管導管，接呼吸機維持通氣，術中麻醉維持采用丙泊酚3-5mg/kg·h，瑞芬太尼0.1-0.2.ug/kg·h，右美托咪定0.4-0.6.ug/kg·h，間斷吸入七氟醚，當T1恢復至對照值25%時開始持續泵注順卡0.08-0.12mg/kg·h，使T1保持在25%-35%之間，手術結束前30min停用右美托咪定和七氟醚，手術結束停用丙泊酚、瑞芬太尼、順卡，患者帶管送入復蘇室，由同一位復蘇室人員進行拔管復蘇。

1.3記錄指標肌肉松弛的監測采用TOF檢測儀監測左尺神經一拇內收肌肌顫搐變化情況，記錄肌肉松弛的起效時間即從順卡注射完畢到T1為0的時間，維持時間即T1恢復至對照值25%的時間，恢復時間即T1從25%恢復到75%的時間，拔管時間即從進入復蘇室到氣管導管拔除時間。

1.4氣管插管條件（COOPER法評級標準）優秀：喉鏡插管時下頜松弛，置入無任何阻力，聲門開放，插管順利，無體動和嗆咳;良：下頜松弛，置入喉鏡稍微有阻力，聲門輕度活動，患者有輕度體動和輕微嗆咳;差：下頜較緊，喉鏡置入明顯有阻力，聲門緊閉或無法看見聲門，患者體動明顯和有明顯嗆咳反應。

1.5統計學分析所有數據采用SPSS 13.0進行處理，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間的比較采用卡方檢驗，P

2. 結果

2.1兩組患者的肌松作用時間對比兩組患者肌松起效時間、維持時間、恢復時間、拔管時間比較均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2兩組患者氣管插管條件的評價結核組和對照組插管條件的評價無明顯差異，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

3. 討論

發生在肺部以外各部位結核病稱為肺外結核，淋巴結核（俗稱“瘰疬”）是最為常見的肺外結核，通常是由肺部病變通過血液或淋巴系統播散而來，淋巴結核發生的部位以頸部最多，一旦確診，需要進行全身抗結核治療，時機成熟要行頸部淋巴結核病灶切除。單采用抗結核化學療法治療時，有一部分患者的臨床治療效果并不是很好，會發生局部膿腫壞死、液化、潰瘍的問題，繼而形成潰瘍或是瘺管，遷延難愈，結核桿菌存在在淋巴結當中，會由此形成結核結節，纖維組織圍繞其周圍，抗結核藥物由于不容易滲入到內部殺死結核桿菌，因此造成效果不佳。此類病人往往有較長時間的肺結核病史，也有以肺外結核為唯一臨床表現的病例，病人要經歷一年以上的抗結核治療，應用藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等，其中利福平可以增加肝藥酶活性，加上長期的結核性慢性炎癥，可能影響肌松藥的作用藥效，有研究表明順卡在結核病人的作用時間是縮短的，也有研究稱順卡對此類病人的作用效價與正常入無異。

順苯磺酸阿曲庫銨是阿曲庫銨的十種同分異構體之一，是一種新型的中效非去極化肌松藥，較阿曲庫銨的肌松作用，順苯磺酸阿曲庫銨是其3倍左右，也就是說，在使用相同劑量的條件下，順苯磺酸阿曲庫銨的肌松作用可延長2min，兩者藥效相似，但阿曲庫銨起效時間晚，順苯磺酸阿曲庫銨具有起效快作用強恢復快無蓄積作用，代謝不依賴肝腎功能，代謝產物無肌松作用等特點，順本磺酸阿曲庫銨能夠作用于N型膽堿能受體，于運動終板上和膽堿能受體結合，起到對乙酰膽堿的拮抗作用，繼而產生競爭性的神經肌肉傳導阻滯效用，起到肌松馳的效果。目前，因其突出有肌松作用強、恢復快、無蓄積、無顯著組胺釋放以及心血管反應小等特點，所以稱為臨床麻醉的主要使用藥物。順卡有兩種代謝途徑：（1）Hoffmann消除，約占80%。（2）酯解方式，約占很小部分，其余（約15%）以原型通過腎臟排出體外，順苯磺酸阿曲庫銨的ED95為0.05.mg/kg，它的降解產物是N-甲基罌粟堿（勞丹素）和單季銨丙烯酸鹽代謝產物，后者能夠經由非特異性酯酶水解形成單季銨鹽乙醇代謝產物，N-甲基罌粟堿作為順苯磺酸阿曲庫銨的代謝物，有著中樞神經系統刺激性作用，并沒有積蓄作用，這也是肝腎功能對其代謝影響小的主要原因所在。因為順苯磺酸阿曲庫銨經過代謝之后所生成的N-甲基罌粟堿量要比阿曲庫銨所生成的量少5倍以上，因此相較于阿曲庫銨的應用，順苯磺酸阿曲庫銨對中樞神經系統的刺激性也會減弱。據報道，在每增加2倍ED95使用劑量，順苯磺酸阿曲庫銨的肌松作用時間便會延長23min左右，本研究順卡誘導劑量采用4倍ED95，可以提供良好的肌松插管效果，術中起效時間維持時間和恢復時間術后拔管時間淋巴結核組和對照組無明顯差異，提示頸淋巴結核患者對順卡的肌松作用無明顯影響。